Диссертация (Клинико-лабораторное обоснование применения метода гидравлической репозиции для восстановления подвижности суставного диска в комплексном лечении заболеваний ВНЧС), страница 10

Косо-коронарные Pd ВИ в положении открытого рта.9. Поперечные (аксиальные) Т1 ВИ в положении закрытого рта сустановленной индивидуальной каппой.10. Косо-сагиттальныеPdВИустановленной индивидуальной каппой.56вположениизакрытогортас11. Косо-коронарные Pd ВИ в положении закрытого рта с установленнойиндивидуальной каппой.12.

Косо-сагиттальные Т1 GRE ВИ на разных этапах открывания рта.Получение МР-изображений с 1 по 8 пп. включительно являлосьминимально обязательным для всех пациентов. МР-изображения с 9 по 11 пп.использовались для оценки эффективности действия индивидуальной каппыпациента. 12 пункт применялся при необходимости получения кинороликов.Основной задачей аксиальных Т1 ВИ изображений выступает выявлениеголовок нижней челюсти для последующего построения плоскостей кососагиттальных и косо-коронарных изображений. В связи с этим данный пакеттребовалось выполнять перед каждым этапом исследования.

STIR Т2изображения были ориентированы в стандартной фронтальной плоскости.Основной задачей, которую решала эта ИП, являлась оценка изменений вмышцах основания черепа с целью обнаружения зон отека непосредственно вмышцах или межмышечных клетчаточных пространствах.Первый этап исследования в положении привычной окклюзии выступалосновным. Он включал в себя общую оценку зоны основания черепа, а такжеполучение детальных данных непосредственно о височно-нижнечелюстныхсуставах. Второй этап в положении открытого рта требовал рациональногосокращения времени исследования.

Это определялось тем, что многиепациенты с дисфункцией ВНЧС испытывали различной степени выраженностинеприятные ощущения во время этой части. Выраженность таких ощущенийколебалась от небольшого дискомфорта, до болевого синдрома.Таким образом, общее время стандартного минимального протокола МРТВНЧС составляло 17 мин, из которых первая часть занимала 12 мин. Каждыйдополнительный этап из ранее перечисленных удлинял исследование на 5 мин.572.3.3.

Ультразвуковое исследование ВНЧСУльтрасонографияВНЧСпроводиласьсиспользованиемвысокочастотного линейного датчика LN5-12 (12 МГц) в режиме работы«поверхностные ткани» на портативном аппарате MySono U6 (SamsungElectronics, Южная Корея) (Рисунок 8).Рисунок 8. Портативный аппарат для ультразвуковой диагностики Samsung MySono U6и высокочастотный линейный датчик LN5-12Линейный датчик устанавливался кпереди от наружного слуховогопрохода в косых, косопоперечных и поперечных сканах до максимально четкойвизуализации положения и структуры суставного диска.

Во время проведенияобследования пациенты находились в стоматологическом кресле в положенииполулежа, оператор располагался сзади за головой пациента (Рисунок 9).Рисунок 9. Варианты расположения линейного УЗ датчика во время проведенияультрасонографии ВНЧС58Исследование проводилось в режиме реального времени в двухстатичных положениях (при закрытом рте и максимально открытом рте) и вдинамике в процессе максимально возможного открывания рта и закрывания.При проведении ультрасонографии определялись следующие показатели длякаждого ВНЧС:• Положение суставного диска относительно головки нижней челюсти.• Наличие подвижности суставного диска относительно головки нижнейчелюсти и височной кости при открывании и закрывании рта.• Степень движения головки нижней челюсти при открывании рта впарасагиттальной плоскости.• Контуры и границы суставного диска.• Эхогенность тканей суставного диска и степень его однородности.• Высота суставного диска в его передней, средней и задней частях.• Высота нижней суставной щели и наличие воспалительного выпота.• Наличие артрозно-дегенеративных изменений хрящевой и костнойтканей головки нижней челюсти.2.4.

Методы лечения внутренних нарушений ВНЧСЛечение пациентов с внутренними нарушениями было комплексным ииндивидуальным.Использовалиськонсервативнаятерапия,физиотерапевтическое лечение, ортопедические и хирургические виды леченияВНЧС. После проведения дополнительных методов исследования ВНЧС ипостановки окончательного диагноза, пациенту предлагался план лечения.Ортопедическое и хирургическое лечение внутренних нарушений ВНЧСпроводилосьвсемпациентам,вошедшимвданноеисследование.Необходимость применения консервативной терапии и физиотерапевтическоголечения определялась на основании жалоб пациентов, данных клиническойкартины, а также данных МРТ и УЗИ.59В случае наличия у пациента синдрома болевой дисфункции ВНЧС, либопризнаков обострения хронического синовита ВНЧС (по данным МРТ илиУЗИ), в первую очередь назначалось местное и общее противовоспалительноелечение с целью снятия болевого синдрома.

Перорально назначались НПВСобщего действия (препарат «Найз» по 1 таблетке, 3 раза в день, курс 7 дней). Вкачестве местных НПВС применялись различные гели и мази для наружногоприменения на область беспокоящего ВНЧС и/или жевательных мышц(препарат «Вольтарен эмульгель» и его аналоги, 3-4 раза в день местно, курс 10дней). При длительно не проходящих случаях обострения хроническогосиновита ВНЧС назначались компрессы на предушную область пациента(раствор «Димексида» разбавленный с водой в соотношении 1:5, 1 раз в день,курс 10 дней), также пациентам проводился курс физиотерапевтическихпроцедур (фонофорез с гидрокортизоном).В зависимости от целостности зубных рядов и положения головокнижней челюсти пациентам изготавливались разные виды индивидуальныхкапп на зубы нижней челюсти.

При первичном обращении пациентамснимались оттиски с верхней и нижней челюстей ортопедическим слепочнымматериалом (А-силикон, базовый и корригирующий слои), отливалисьдиагностические гипсовые модели, которые гипсовались в индивидуальныйартикулятор.

После получения данных КЛКТ и оценки центральногосоотношениячелюстей(привозможноститочногосмыканиязубов)принималось решение о создании либо мягкой силиконовой разобщающейкаппы, либо жесткой пластмассовой позиционирующей каппы. Мягкаясиликоновая каппа имеет толщину 2.5 мм, изготавливается в полный прикус сзубамиверхнейчелюсти(Рисунок10).Такиекаппысоздавалисьпреимущественно пациентам молодого возраста с полноценными зубнымирядами, с несмещенными или мало смещенными головками нижних челюстей,возможностью смыкания зубов в положении центральной окклюзии.

В случаяхналичия обширных зубных дефектов (особенно концевых) и, как следствие,снижения нижней трети лица, невозможностью нахождения пациентом60стабильно удобного положения нижней челюсти при смыкании зубов исмещениянижнейчелюстикзади,изготавливалисьтермовакуумныепластмассовые каппы толщиной 1.5-2 мм. После их получения и примерки вполости рта на окклюзионную поверхность каппы врач-стоматолог-ортопеддобавлял накусочные площадки из быстро твердеющей пластмассы дополучения стабильно удобного положения нижней челюсти относительноверхней при сомкнутых зубных рядах. Принцип действия индивидуальныхкапп основан на частичном разобщении прикуса пациента, при этомдостигается эффект внутрисуставной декомпрессии элементов ВНЧС.

Приувеличении расстояния между головкой нижней челюсти и нижнечелюстнойямкой височной кости создаются условия и правильном позиционированиимыщелков становится возможным «возврат» суставного диска в нормальноеположение вследствие уменьшения его сдавления головкой нижней челюсти.Помимо этого, действие каппы положительно сказывается на частичномразрыве спаечного процесса между суставным диском и головкой нижнейчелюсти.Рисунок 10. Вид мягкой индивидуальной разобщающей силиконовой каппы на нижнюючелюсть пациентаНа фоне применения каппы пациентам проводился малоинвазивныйметод гидравлической репозиции суставного диска ВНЧС.

Данный методосуществляется путем артроцентеза с применением двух игл для подкожныхинъекций. В отличие от классического артролаважа, обе иглы использовались с61целью нагнетания жидкости в верхнее и нижнее суставные пространства. Дляпроведения данной манипуляции применялись: 1% раствор лидокаинагидрохлорида, стерильный физиологический раствор, 2 см3 одноразовыешприцы с иглами для подкожных инъекций. Контроль проведения методагидравлической репозиции осуществлялся при помощи ультразвуковогоассистирования в режиме реального времени. Показания к проведению данногометода определялись в соответствии с жалобами пациента, даннымиклинической картины и данными УЗ диагностики внутрисуставных элементовВНЧС.