Диссертация (Клинико-лабораторное обоснование применения метода гидравлической репозиции для восстановления подвижности суставного диска в комплексном лечении заболеваний ВНЧС), страница 7

Звуковая волна по-разному поглощается иотражаетсяотразныхтиповтканейорганизма.Отраженнаяволнавоспринимается тем же датчиком и передается на преобразующее устройство,на экране которого отображается получаемое изображение в режиме реальноговремени. Визуализация мягкотканых структур ВНЧС достаточно сильноограничена по причине практически полного поглощения звуковой волныкостями черепа. Важным является тот факт, что датчик продуцирует линейныйпоток высокочастотной волны, которой блокируется костными образованиями(височной костью, суставной головкой нижней челюсти, скуловой дугой),поэтому визуализация мягких тканей ВНЧС при проведении ультрасонографииограниченанаружнойтретьюсустава[123,147,193].Поданныммногочисленных исследований, диагностическая ценность УЗ метода вобнаружении внутренних нарушений ВНЧС достаточно высока [46, 90, 109,111, 139].

Так, в статье Dong на основании анализа данных 1086 пациентовбыла определена чувствительность метода УЗ диагностики по сравнению с36МРТ: она составила 83% (при подвывихе суставного диска) и 73% (при вывихесуставного диска) [192].Наибольшимивозможностямивнеинвазивнойвизуализациимягкотканных структур сустава обладает магнитно-резонансная томография(МРТ), которая в мире принята за “золотой стандарт” и является методомвыбора в лучевой диагностике патологических изменений ВНЧС [35, 68, 91].Применение данной методики не сопряжено с радиационным облучениемпациента, МРТ использует действие магнитного поля для создания измененийуровня энергии молекул мягких тканей, которые формируют трехмерноеизображение на экране компьютера. МРТ является информативным методомдиагностики, обеспечивает высокий контраст мягких тканей, позволяетполучать послойные изображения с величиной шага 1.5 – 3 мм ивизуализировать не только костные элементы ВНЧС, но и все мягкотканныеструктуры без использования контрастных веществ (капсулярно-связочныйаппарат, суставной диск, жевательные мышцы) [13, 62, 71].

Информативностьметода МРТ в диагностике заболеваний ВНЧС доказана многочисленнымиисследованиями,коррелироваливскоторыхнайденнымирезультатыструктурнымиМР-томограммнарушениямиполностьювовремяпроведения открытых хирургических вмешательств [14, 97, 141]. По даннымисследования Tasaki и Westesson, точность определения позиции суставногодиска и его формы при использовании метода МРТ составляет 95% [185]. МРТпозволяет не только оценивать толщину хрящевой ткани и степень ееразрушения, но и достоверно визуализировать изменения во внутри ипериартикулярных тканях и субхондральной кости [6, 26, 169].В настоящее время описана нормальная МР-томографическая анатомияВНЧС, разработана и введена в повседневную практику стандартизированнаяметодика выполнения МРТ и анализа получаемых данных.

Чувствительность,специфичность и точность МРТ значительно превосходят аналогичныепоказатели других дополнительных методов обследования и составляют:3797,1%, 92,6% и 94,3% при оценке костных структур; 98,4%, 89,3% и 96,7% приоценке мягкотканных элементов ВНЧС [8].Однако наряду с очевидными преимуществами данного метода, егоприменение в диагностике заболеваний ВНЧС затруднено у пациентов склаустрофобией,водителямисердечногоритмаиснесъемнымиметаллическими протезами в полости рта. МРТ ВНЧС требует наличиясложного диагностического оборудования, на ее проведение требуетсяпродолжительное количество времени (15-25 минут в зависимости от типатомографа) [210].Таким образом, в настоящее время МРТ является «золотым стандартом»и методом выбора в диагностике заболеваний ВНЧС.

В отличие от КТ, МРТпозволяет визуализировать как костные элементы сустава, так и мягкотканные.Важными плюсами использования МРТ являются: отсутствие облученияпациента, наличие стандартизированной методики выполнения и анализаполученныхданных,томографови,каквысокаяследствие,разрешающаяспособностьинформативноеиточноесовременныхтрехмерноеизображение.За последние десятилетия в современной литературе были предложеныразличные способы медикаментозного, ортопедического и хирургическоголечения патологий ВНЧС. Некоторые исследователи считают, что при условииуспешного консервативного лечения (чаще всего общего и местногопротивовоспалительного) проведение хирургических манипуляций не показано[61, 140, 156, 173, 197, 199]. Однако стоит отметить, что медикаментознаятерапия должна быть частью комплексного лечения, так как она не влияет навзаиморасположение элементов сустава, изменяющееся при внутреннихнарушениях ВНЧС.

Таким образом, основными задачами при проведениикомплексной терапии являются:• Создание условий, способствующих декомпрессии элементов сустава;• Восстановлениецелостностифункциональной окклюзии;38зубныхрядовинормальной• Снятие болевого синдрома;• Изменениевзаиморасположениясуставногодиска,головкиНЧотносительно друг друга и суставной ямки;• Оптимизация работы мышечной ткани;• Влияние на процесс регенерации хрящевой и костной тканей головкиНЧ.Комплексное лечение должно быть индивидуальным, начинаться смонотерапии главного синдрома (чаще всего болевого) с дальнейшимиспользованием ортопедических, ортодонтических и хирургических методовлечения [44].Обязательным этапом комплексного лечения заболеваний ВНЧС являетсяизготовление индивидуального межокклюзионного аппарата, в качествекоторого может выступать разобщающая зубные ряды окклюзионная шина [2,3, 76, 113, 120, 133].

Благодаря использованию таких лечебных аппаратовдостигается нормализация межокклюзионных отношений, создаются условиядля исправления взаиморасположения элементов сустава и их декомпрессии,восстанавливается функциональный покой жевательных мышц. Существуетнесколько типов разобщающих капп, они различаются по месту установки(верхняя или нижняя челюсть), по материалу изготовления (пластмассовые,силиконовые,металлические),пометодуфиксации(кламмернаяилианатомическая ретенция).

В зависимости от цели применения можно выделитьразобщающие,миорелаксационные,репозиционныеистабилизирующиеокклюзионные шины [76, 100, 136]. По данным литературы, предварительноизготовленная шина значительно улучшает эффект применения других методовлечения ВНЧС [115, 125, 196].Все описанные в литературе хирургические методы лечения внутреннихнарушений ВНЧС можно разделить на несколько групп:• малоинвазивные (артроцентез, артролаваж и их комбинации);• артроскопия;• открытая хирургия ВНЧС.39Малоинвазивные методы лечения ВНЧС являются одними из самыхраспространённых и высокоэффективных. Артроцентез может применяться привывихах и подвывихах суставного диска, острых ограничениях открывания рта.Предсказуемость и результат лечения прямо пропорционально зависят отдавности заболевания: выраженная деформация суставных поверхностей,ремоделирование костных элементов ВНЧС и хроническое течение взначительной мере могут снижать процент благоприятного исхода проводимоголечения вследствие стойкой адгезии диска к суставной головке [33, 166].В процессе проведения артроцентеза и лаважа ВНЧС используютсяодноразовые иглы (одна или две), введенные в одно суставное пространство.После введения от 1 до 2 мл местного анестетика происходит нагнетаниераствора в просвет суставной щели (может быть использован стерильныйфизиологический раствор, либо раствор Рингера).

Лаваж сустава подразумеваетпод собой использование большого объема жидкости (до 500 мл на каждыйВНЧС) с целью промывания и удаления из полости сустава медиатороввоспаления, разрыва и выведения фиброзных спаек. При этом одна иглаиспользуется как входное отверстие, а вторая для эвакуации жидкости послепрохождения через полость сустава.

В процессе промывания создаются условиядля декомпрессии элементов ВНЧС и нормализации положения смещенногосуставного диска [1, 98, 116, 170, 186, 202]. Описана также высокаяэффективность использования мануального репонирования суставного диска нафоне введённого раствора в полость ВНЧС [182, 208].После выполнения процедуры артроцентеза многими исследователямипредложено успешное использование препаратов на основе гиалуроновойкислоты («протеза синовиальной жидкости»), которые позволяют снизитьинтенсивность болевого синдрома засчет ингибированиямедиатороввоспаления, стимулировать синтез протеогликанов синовиацитами и улучшитьскольжение элементов сустава относительно друг друга. Примерами такихпрепаратов являются: «остенил», «алфлутоп», «синвиск» и другие [27, 29, 57,70, 86, 102, 135, 142].40Широкое использование плазмы, обогащенной факторами ростам (ПОФР)в лечении крупных суставов тела человека в ортопедии и травматологииподтолкнуло многих исследователей к применению данного метода привнутренних нарушениях ВНЧС.

Концентрация тромбоцитов может достигатьдо 1000000 в 1 мкл плазмы. Несомненным плюсом ПОФР является отсутствиевозможных аллергических реакций на нее, так как используется кровь самогоже пациента.В своей работе Митерев А.А. сравнил эффект примененияпрепарата на основе гиалуроната натрия и ПОФР во время проведенияартролаважа и артроскопии ВНЧС. По результатам исследования прииспользовании ПОФР были выявлены более высокие показатели открываниярта и выраженное снижение болевого синдрома по сравнению с контрольнойгруппой.

Однако, несмотря на перспективность метода, требуются дальнейшееизучение влияния плазмы крови на процессы, возникающие в ВНЧС, иопределение ее эффективности [41, 84, 148, 162].Артроскопия ВНЧС может выполняться как с диагностической целью, таки с лечебно-диагностической и является инвазивным вмешательством.Выполнение данной манипуляции требует проведение эндо-трахеальногонаркоза (ЭТН) или внутривенной седации пациента для обеспечениякомфортного уровня анальгезии и расслабления жевательных мышц. Основнымпоказанием к проведению артроскопии ВНЧС является неэффективностьмалоинвазивных методов лечения при стойкой адгезии суставного диска кголовке НЧ на поздних стадиях внутренних нарушений.

Артроскопия обладаетбольшимфункционалом:приееиспользованиивозможнадетальнаявизуализация всех компонентов сустава и спаечных процессов, разрывфиброзных спаек, репозиция суставного диска, совместное проведение лаважасустава и введение препаратов на основе гиалуроновой кислоты.использованиеданногометодатребуетналичиядорогогоОднакосложногооборудования, проведения операции под ЭТН или внутривенной седацией [9,34, 65, 77, 78, 80].41Открытая хирургия показана при развитии деформирующего вторичногоостеоартоза и анкилоза ВНЧС с обязательным проведением под ЭТН.

Длядоступа к суставу формируется предушный разрез, либо полуовальный разрез,начинающийся от мочки уха, отступя 1.6-1.9 см ниже, и огибающий угол НЧ.Подлежащие ткани послойно рассекаются вместе с капсулой сустава дляполной визуализации всех его компонентов. При выраженных явленияхостеоартроза проводится артротомия головки НЧ и, при необходимости,формирование новой поверхности суставной ямки и ската суставного бугорка[28, 82, 146, 174, 201, 205]. Вместе с этим проводится репозиция суставногодиска путем миотомии верхней головки латеральной крыловидной мышцы иэлектрокоагуляции или иссечения биламинарной зоны [96]. Возможнымосложнением данной методики является термический ожог тканей ВНЧС ипериартикулярных тканей, повреждение нервов [89].