Диссертация (Клинико-лабораторное обоснование применения метода гидравлической репозиции для восстановления подвижности суставного диска в комплексном лечении заболеваний ВНЧС), страница 2

Диссертация апробирована 17 мая 2018 г. (протокол № 5) на заседаниикафедрычелюстно-лицевойхирургииихирургическойстоматологииМедицинского Института ФГАОУ ВО «РУДН».ПубликацииПо теме диссертации опубликовано четыре научные работы, в том числетри – в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и наукиРФ. Получена приоритетная справка на изобретение № 2018110069 от22.03.2018 г.Объем и структура диссертацииДиссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов иметодов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения,выводов,практическихрекомендацийиспискалитературы.Работапредставлена на 156 страницах и содержит 63 рисунка, 19 таблиц.

Список9литературы содержит 213 источников, из них: 80 отечественных и 133зарубежных авторов.10ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Нормальная анатомия и биомеханика ВНЧСВисочно-нижнечелюстнойсустав(ВНЧС)–парныйсустав,представляющий из себя сложную биологическую систему и являющийсясамым сложным суставом в организме человека [47]. ВНЧС относится ккомбинированным суставам, так как он образован двумя изолированными,совместно функционирующими костными сочленениями. ВНЧС представленсуставной головкой мыщелкового отростка нижней челюсти, суставной ямкойи суставным бугорком височной кости, капсулой, суставным диском исвязочным аппаратом [186].

Во время перемещения нижней челюсти в обоихВНЧС осуществляются сложная комбинация координированных движений ввиде вращения и скольжения вокруг плавающего центра [59].Головка НЧ образована преимущественно губчатой костью (70,7%),покрытатонкимслоемкортикальнойкости(29,3%)иимеетвидэллипсовидного валика. Она имеет 3 поверхности: переднюю, заднюю иверхнюю. Передняя поверхность сферически вогнута и представляет собойямку, в которую вплетаются волокна наружной крыловидной мышцы. Верхняяповерхность головки НЧ напоминает эллипс, продольный размер которогосоставляет в среднем 20 мм, поперечный – 8-9 мм [88].

Продольное сечениеголовки НЧ находится под небольшим углом к горизонтальной оси, поэтомумедиальный край находится несколько выше латерального [47].Большая часть суставной ямки представлена кортикальной костьютимпанической площадки височной кости и располагается от центра суставногобугорка до передней границы глазеровой щели.

Размеры суставной ямкибольше, чем у головки НЧ: поперечный размер составляет 26 мм, сагиттальный– 17 мм. Такая разница в размерах обусловлена необходимостью совершенияобъемных и сложных движений во всех осях [47]. Суставные поверхностикостей выстланы фиброзно-хрящевым слоем, который после 30 лет представлентолько соединительнотканными элементами. Форма суставной ямки во время11жизни сильно варьирует: при рождении ребенка она плоская, при прорезываниипостоянных зубов в 6-7 лет ее глубина увеличивается и устанавливаетсяиндивидуально. С увеличением возраста и при потере зубов происходитчастичное снижение высоты ямки и суставного бугорка за счет резорбции иремоделированиякостныхповерхностей.Каменисто-барабаннаящельразделяет суставную ямку на интракапсулярную и экстракапсулярную части[59].Инконгруэнтность костных поверхностей височной кости и нижнейчелюсти нивелируется за счет наличия суставного диска, который разделяетполость ВНЧС на два не сообщающихся отдела (диско-височный и дискочелюстной).

Объем верхнего отдела больше нижнего: 1,5 мл и 0,5 мл,соответственно [74]. Нижняя поверхность диска повторяет форму головки НЧ,а верхняя – поверхность суставной ямки. Таким образом, нижняя поверхностьдиска формирует копию подвижной суставной ямки для головки НЧ. Дискпредставленгрубоволокнистойсоединительнойтканьюсбольшимколичеством коллагеновых волокон, имеет овальное строение в видедвояковогнутой линзы [10].

В положении закрытого рта диск располагается какколпачок или шапочка над поверхностью головки НЧ [74]. У суставного дискавыделяют 3 отдела, каждый из которых имеет свою толщину: передний,средний и задний. Средняя часть диска является самой тонкой (в среднем, до1,2 мм), задняя часть – самой объемной (в среднем, до 3,5 мм). Единого мненияпо поводу передней части диска нет. Часть исследователей говорит о том, чтоона либо равна [67], либо примерно равна по своей высоте задней части диска[48, 88]. По данным других авторов, передняя часть является самой тонкой [47].Задняя часть диска расположена на 12 часовой отметке головки НЧ, за нейрасполагается соединительнотканный тяж, богатый эластином, сосудами инервами, который называется биламинарной зоной или задисковой подушкой.Биламинарная зона своими волокнами плотно сращена с височной костью,суставной головкой НЧ и капсулой сустава и выполняет следующие функции:питание элементов сустава, иннервация, амортизация, защита подлежащих12анатомических образований от сдавления головкой НЧ, предотвращениевывихивания головки НЧ и диска при максимальном открывании рта.

Впереднюю часть суставного диска вплетаются сухожилия от верхней головкилатеральной крыловидной мышцы и передней поверхности капсулы ВНЧС[47].Капсула ВНЧС очень прочна и эластична, состоит из двух слоев:внутреннего – синовиального и наружного – фиброзного. Синовиальный слойпредставленэндотелиальнымиклетками,которыевместесклеткамибиламинарной зоны вырабатывают синовиальную жидкость, способствующуюуменьшению трения во время перемещения внутрисуставных элементовотносительно друг друга и выполняющую функцию иммунобиологическойзащиты. Вверху капсула сращена с передней частью суставного бугорка, затемпроходит по внутреннему периметру суставной ямки до каменисто-барабаннойщели; нижняя часть капсулы расположена по границе шейки мыщелковогоотростка НЧ [10].Связочный аппарат ВНЧС представлен внутри- и внекапсулярнымисвязками. Связки координируют объем движений диска и головки НЧ,предотвращая их от вывихивания.

Внекапсулярные связки мощные и широкие,они не способны к восстановлению длины после растяжения; к ним относятся:шило-челюстная связка (предотвращает избыточное движение головки НЧвперед), клиновидно-челюстная и височно-челюстная (ограничивают боковыедвижения головки НЧ). Внутрикапсулярные связки в большей степенивыполняют функцию удержания диска в правильном положении относительноголовки НЧ. К ним относятся: передние и задние височно-дисковые и дискочелюстные связки, медиальные и латеральные диско-челюстные связки. Однимиз основных этиологических факторов развития внутренних нарушений ВНЧСявляется возможность перерастяжения связочного аппарата, которое приводитк смещению внутрисуставного диска, изменению его структуры и формы,нарушению нормальной биомеханики ВНЧС [47, 48].13Кровоснабжение ВНЧС осуществляется в основном за счет конечныхветвей наружной сонной артерии – поверхностной височной и внутреннейчелюстной.

Иннервируется сустав ушно-височным и жевательным нервами изтретьей ветви тройничного нерва, глубоким височным и лицевым нервами,симпатическим сплетением поверхностной височной артерии, задним глубокимвисочным и латеральным крыловидным нервами [47, 67].ВНЧС является симметричным, парным суставом и представляет собойединую кинематическую систему.

Оба сустава связаны непарной нижнейчелюстью и при движениях НЧ работают синхронно, поэтому при развитиипатологических процессов изменения носят двухсторонний характер [47].В отличие от других суставов тела человека суставная ямка почти непринимает участия в функции ВНЧС. Следовательно, ограничение объемадвижений в суставе в значительной степени определяется мышцами и вменьшей степени формой суставных поверхностей и связок этого сочленения.ВНЧС имеет определенный механизм для стабилизации челюсти во времядвижения. НЧ стабильна, когда зубы сомкнуты или челюсть находится всостоянии покоя [10].Движение НЧ возможно благодаря двум группам мышц-антагонистов:поднимающим НЧ (задняя группа) и опускающим НЧ (передняя группа). Кпервой группе относятся жевательная мышца, височная мышца, медиальная илатеральная крыловидные мышцы.

Ко второй группе относятся двубрюшнаямышца, челюстно-подъязычная мышца, подбородочно-подъязычная мышца иподъязычно-язычная мышца [47].Важнейшейособенностью функции ВНЧС является возможностьдвижений суставных головок при жевании в вертикальной, сагиттальной итрансверзальной плоскостях. Любое движение НЧ является комбинацией этихдвижений. При этом при открывании и закрывании рта движения в суставепроисходят синхронно с двух сторон.

Движения нижней челюсти являютсяпримером движений вокруг мгновенных и изменяющихся осей. Существуетпять типов движений НЧ вокруг различных осей: горизонтальная ось, ось14бокового скольжения, ось вращения, косая ось и плоскость скольжения. Любаямышца, прикрепляющаяся к НЧ, может произвести движение в суставе [7].Опускание нижней челюсти происходит за счёт активности двубрюшной,челюстно-подъязычнойиподбородочно-подъязычноймышцпрификсированной подъязычной кости, а также активности нижней головкилатеральной крыловидной мышцы.