Диссертация (Клинико-лабораторное обоснование применения метода гидравлической репозиции для восстановления подвижности суставного диска в комплексном лечении заболеваний ВНЧС), страница 5

Болезни костно-мышечной системы и соединительнойткани:• Инфекционныеартропатии:пиогенныйартрит,реактивныеартропатии, болезнь Рейтера.• Воспалительные полиартропатии:серопозитивный ревматоидныйартрит, синдром Фелти, другие ревматоидные артриты, юношескийартрит.• Травматические артропатии.• Артрозы (полиартроз, остеоартроз, первичный артроз).КлассификацияМКБ-10незатрагиваетмеханизмыэтиологииипатогенеза заболевания, хотя в настоящее время признана основополагающейпри изучении данной проблемы.

Чаще всего для постановки диагнозаиспользуются такие формы как «синдром болевой дисфункции височнонижнечелюстного сустава» (синдром Костена, К 07.60), «щелкающая челюсть»(К 07.61) и «остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава» (М 19) [117].Взарубежнойлитературетакжеширокоиспользуютсятакиеклассификации, как: классификация внутренних нарушений по Wilkes, ResearchDiagnosticCriteria(RDC)иклассификацияАмериканскойАкадемииОрофациальной Боли (AAOFP) [107].КлассификацияRDCвосновномиспользуетсяисследователями,акцентирующими внимание на психосоциальной дисфункции, а не нафизических расстройствах. Большое количество сложных вычислений иподсчетовограничиваютихиспользованиевусловияхпрактическойстоматологии, поэтому RDC в основном используется исследователямитеоретиками [110].Классификация Wilkes используется челюстно-лицевыми хирургами иявляетсянаиболеераспространенной.Основноедостоинстводаннойклассификации – простота описания патологии сустава согласно 5 четко26установленнымкритериям.Однакоонасконцентрированатольконавнутренних нарушениях ВНЧС и остеоартрозе и не включает в себя такиезаболевания как, анкилоз и опухоли ВНЧС, описанных в большом количестведругих суб-классификаций [211].Классификация AAOFP в своей основе использует более глубокуюоценку и понимание суставных расстройств: она не ограничена только лишьвнутренними нарушениями, но включает в себя также анкилозирование,травматические повреждения и даже вопросы развития ВНЧС.

При этомвнесуставные этиологические факторы такие как, мышечные расстройства,упомянуты лишь вскользь, что ведет к неполному пониманию процессовразвития дисфункции ВНЧС. Создание данной классификации значительноупростило ее использование для клиницистов, по сравнению с неудобнойклассификацией RDC. Однако, в отличие от классификации Wilkes, сборданных при обследовании пациента значительно затруднен по причинеотсутствия четко установленных критериев нарушения работы сустава [155].В отечественной литературе описаны и предложены классификацииХватовой В.А.; Петросова Ю.А.; Егорова П.М.

и Карапетяна И.С.; СысолятинаП.Г. и Безрукова В.М. [17, 48, 64, 75]. По нашему мнению, предложенная в1988 году классификация Сысолятина П.Г. и Безрукова В.М. является наиболееудобной, так как в ее основе лежат как клинические, так и анатомическиеособенности заболеваний ВНЧС. В данной классификации все заболеванияВНЧС разделены на 2 большие группы: артикулярные и неартикулярные.I. Артикулярные1. Воспалительные (артриты):1.1 Неинфекционные артриты.1.2 Артриты, связанные с инфекцией:- инфекционные;- реактивные.2. Невоспалительные:2.1 Внутренние нарушения.272.2 Остеоартрозы:- не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (первичные);- связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные).2.3. Анкилозы:- фиброзные;- костные.2.4 Врожденные и приобретенные аномалии.2.5 Опухоли:- первичные;- вторичные;- метастатические.II.

Неартикулярные:1. Бруксизм.2. Болевой синдром дисфункции ВНЧС.3. Контрактура жевательных мышц.Классификация внутренних нарушений по Сысолятину П.Г. и БезруковуВ.М. представлена в Таблице 1:Таблица 1.Классификация внутренних нарушений по Сысолятину П.Г. и Безрукову В.М.Клиническая формаХронический вывихголовки нижнейчелюстиПодвывих суставногодискаХронический вывихголовки нижнейчелюсти с подвывихомсуставного дискаХронический вывихВНЧСПривычный вывихВНЧССиндромыВывих головки нижнейчелюсти без смещениясуставного дискаПереднее раннее вправляемоесмещение суставного дискаВывих головки нижнейчелюсти, переднее раннеевправляемое смещениесуставного дискаВывих головки нижнейчелюсти, переднее позднеевправляемое смещениесуставного дискаВывих головки нижнейчелюсти, переднее позднеевправляемое смещение28Основные клинические проявленияВывих головки нижней челюсти, нетребующий вправления, без щелчкаВывиха головки нижней челюсти нет,щелчок в пределах суставной ямкиВывих головки нижней челюсти, нетребующий вправления, щелчок впределах суставной ямкиВывих головки нижней челюсти, нетребующий вправления, щелчок привывихеВывих головки нижней челюсти,требующий вправления, щелчок привывихесуставного дискаПереднее непостоянное невправляемое смещениесуставного дискаПереднее постоянное невправляемое смещениесуставного дискаПереднее постоянное невправляемое смещениесуставного диска, его адгезия,нарушение целостностихрящевого покрытия головкинижней челюстиЗаднее постоянное невправляемое смещениесуставного дискаРецидивирующий вывихсуставного дискаХронический вывихсуставного дискаХронический вывихсуставного диска,остеоартроз (вторичный)Хронический заднийвывих суставного дискаТранзиторное блокирование ВНЧС сразличными вариантами положениядиска при вправленииПостоянное блокирование ВНЧСПостоянное блокирование ВНЧСБоль, нарушение смыканиязубов на стороне пораженияВажным отличием классификации Сысолятина П.Г.

и Безрукова В.М.является то, что в ней предложено выделить внутренние нарушения ВНЧС вотдельную нозологическую форму (артикулярные – невоспалительные). Даннаяклассификация не только наиболее точно и полно отображает весь спектрзаболеваний ВНЧС, но и описывает клинические проявления той или инойформы дисфункции.1.3.ПатогенезвнутреннихнарушенийВНЧСивторичногоостеоартрозаПри различных нарушениях окклюзии появляются препятствия длянормального движения нижней челюсти относительно верхней в соответствиис правилами биомеханики. Для того чтобы преодолеть эти препятствия, нижняячелюсть изменяет траекторию своего движения, зубы смещаются в положениивынужденной окклюзии, что, в свою очередь, ведет к нарушению координациижевательных мышц.

Асимметрия движений в ВНЧС и гиперактивностьжевательных мышц (особенно латеральной крыловидной мыщцы, верхняяголовкакоторойприкрепляетсянепосредственнокдиску)дискоординацию движений головки НЧ и внутрисуставного диска.29вызываютПри исследовании взаимосвязи между наличием преждевременныхокклюзионных контактов зубов и поражением жевательных мышц былоустановлено, что латеральные и медиальные крыловидные мышцы изменяютсвоё функциональное состояние на стороне преждевременных контактов, ажевательные и височные на противоположной стороне, при этом в патологический процесс также вовлекается скелетная мускулатура головы и шеи[37, 151].Суставной диск совершает свои движения строго координировано сголовкой НЧ: смещается вперед при открывании рта и возвращается в своеисходноеположениепризакрыванииртаблагодаряупругостивнутрисуставных связок [187, 194].

Несостоятельность связочного аппарата приДСТ или по причине острой или хронической травмы ВНЧС или комбинациинескольких этиологических факторов играет решающую роль в механизмеразвития внутренних нарушений [58]. Поэтому осуществление нормальной,слаженной работы ВНЧС возможно только при адекватности силы мышечнойтяги к механическим свойствам связочного-капсулярного аппарата. Подтермином внутренние нарушения ВНЧС понимают такое состояние элементовсустава (суставного диска и головки НЧ), при котором изменяется ихвзаиморасположение относительно друг друга. Внутренние нарушения ВНЧСявляются самыми часто встречающимися в практике врачей-стоматологов: наих долю приходится более 80% случаев всей суставной патологии [64].Внутренние нарушения проявляются в виде вправляемых или невправляемыхсмещений суставного диска [105].Ввиду того, что верхняя головка латеральной крыловидной мышцывплетается в передний полюс суставного диска и подтягивает его в процессеоткрывания рта вперед, чаще всего возникают передние или передне-боковыедислокации суставного диска.

На процесс переднего смещения диска такжевлияет протяженность дефектов зубных рядов в боковых отделах НЧ идлительность их существования, при которых головка НЧ смещается дистально[23]. По данным Бекреева В.В. и соавт. (2016), на МР–томограммах передние и30передне-боковые смещения суставных дисков были обнаружены в 65% случаев[46].В первую очередь при развитии внутренних нарушений ВНЧС страдаютмягкотканные элементы сустава – диск и связочный аппарат вследствие ихпостоянной микротравмы головкой НЧ. На ранних стадиях заболеваниясмещенный диск вправляется при открывании рта; это проявляется в видехарактерного щелчка во время перескакивания головки НЧ через заднийутолщённый край суставного диска. При закрывании рта и возвращенииголовки НЧ обратно в суставную ямку щелчок повторяется, при этом дискснова занимает смещенное положение. При подвывихе суставного диска(вправляемом смещении СД) открывание рта остается свободным, и длительноевремя пациенты могут не обращать на это состояние внимания и непредъявлять жалоб [49].Вследствие постоянной хронической травмы и перерастяжения дисковисочные и диско-челюстные связки теряют свою упругость и становятсянеспособными вернуть диск в исходное положение при открывании рта.Клинически это проявляется выраженным ограничением функции сустава —сначала преходящим, а затем и стойким ограничением открывания рта из-заущемления смещенного диска между головкой НЧ и задним скатом суставногобугорка [18, 49, 73].