Диссертация (Клинико-лабораторное обоснование применения метода гидравлической репозиции для восстановления подвижности суставного диска в комплексном лечении заболеваний ВНЧС), страница 6

Дислокации и постоянное травмирование ведут кструктурнымизменениямдиска(деформациямиперфорациям),характеризующимся определенной стадийностью.Неполноценность капсулярно-связочного аппарата ВНЧС и выраженнаягипермобильность всех суставов при ДСТ могут приводить к раннейдискоординации движения головки НЧ и суставного диска. У таких пациентовопределяется прогредиентный характер течения заболевания, приводящий кгораздоболеебыстройблокировкедвиженийНЧиостеоартрознымпроявлениям [31, 92].Волокнисто-хрящевая ткань, образующая суставной диск, являетсявысокоспециализированным видом хрящевой ткани, которая не содержит в31своем составе камбиальных элементов. По причине этого поврежденныеучастки диска восстанавливаются путем рубцевания фиброзной тканью связок.Таким образом, происходит субституция, т.е.

неполная регенерация дисковыхтканей [19, 20]. Замещение физиологической дисковой ткани грубойволокнистой ведет к дегенеративным изменениям в хрящевых тканях головкиНЧ и суставного бугорка. Именно невправляемые дислокации суставногодиска, по мнению большинства исследователей, приводят к развитиювторичного остеоартроза [4, 14, 36, 108, 154].Современнаялитературадаетследующееопределениепроцессуостеоартроза: «хроническое прогрессирующее невоспалительное заболеваниесуставов, обусловленное действием биологических и механических факторов,дестабилизирующих нормальные отношения между процессами деградации исинтезахондроцитов,внеклеточногоматриксасуставногохрящаисубхондральной кости» [21, 149].Синовиальная оболочка выполняет не только функцию доставкипитательных веществ в бессосудистый хрящ, но и резорбционную функциюблагодаря способности синовиоцитов к продуцированию протеолитическихферментов и факторов воспаления.

Процессы выделения ферментов и синтезакомпонентовматриксасуставанаходятсявсостоянииравновесияирегулируются внеклеточными ингибиторами. При возникновении остеоартрозаданные баланс последних нарушается: увеличивается как синтез, так и распадматрикса, но при этом катаболические процессы превалируют [12].Нарушение обмена суставного хряща состоит из двух последовательныхстадий нарушения метаболизма протеогликанов и гликозаминогликанов.

Вовремя первой стадии хондроциты пытаются восстановить поврежденныйвнеклеточный матрикс (биосинтетическая стадия). Во время второй стадииматриксначинаетразрушатьсяферментами,выделяемымитемижехондроцитами, постепенно подавляя анаболические процессы, что приводит кэрозивным повреждениям хрящевой ткани (стадия деградации) [83, 129, 172].32Многие авторы считают, что главная роль в развитии остеоартрозапринадлежит чрезмерной нагрузке на ткани ВНЧС [124, 171, 180].Механическая нагрузка может оказывать свое воздействие напрямую иапостредованно через активацию выработки провоспалительных цитокинов иметаллопротеиназ [134].

Часто в зарубежной литературе упоминается термин«остеоартрит», который подчеркивает обязательное наличие воспалительногокомпонента в процессе развития остеоартроза [161, 191].Установлено, что синтезируемые хондроцитами цитокины (интерлейкин1 (IL-1) и фактор некроза опухоли (TNF)) вызывают увеличение уровнясекреции таких протеолитических ферментов, как металлопротеиназы иколлагеназа. Протеолитические ферменты совместно с катепсином В играютосновную роль в процессе разрушения коллагенового матрикса хряща. Крометого, под их влиянием происходит постепенное блокирование синтеза главныхкомпонентов хрящевого матрикса – коллагена и протеогликанов. Разрушениебелково-полисахаридных комплексов изменяет свойства хряща и делает егоменее устойчивым к механическим нагрузкам [93, 94, 112, 118, 143].Преобладаниекатаболическихпроцессоввсуставномхрященаданаболическими вызывает нарушение репаративной функции и ведет квторичному синовиту и прогрессированию остеоартроза [161, 181].В процессе механического и химического стрессов поверхностьсуставного хряща подвергается процессу эрозии, происходит образованиемикропереломов в субхондральной пластинке и хряще, прогрессирует склерозсубхондральной кости, увеличивается жесткость костной ткани.

Такимобразом, основной причиной развития вторичного отсеоартроза являетсяструктурно-функциональные повреждения хрящевой ткани. При истонченномхряще происходит неравномерное распределение механической нагрузки накостные элементы сустава вследствие нарушения амортизирующей функциихрящевой ткани. В субхондральной кости возникают участки нарушениямикроциркуляции, остеосклероза и кистозной перестройки, приводящие кформированию костно-хрящевых разрастаний (остеофитов) [25, 26, 124, 159].33Важную роль в развитии вторичного остеоартроза ВНЧС играет хроническоевоспаление.

Об этом свидетельствует высокая степень корреляции междууровнем интерлейкинов в синовиальной жидкости и степенью выраженностиявлений остеоартроза [183]. Однако, несмотря на большое количествопроведенных исследований, механизм развития остеоартоза остается не доконца неизученным.1.4. Методы диагностики и хирургического лечения внутреннихнарушений ВНЧССложность анатомического строения области ВНЧС и периартикулярныхтканей, разнообразие клинических проявлений патологий ВНЧС и различныеварианты течения дисфункций в значительной степени затрудняют диагностикуболезней ВНЧС.

Внедрение в стоматологическую практику современныхметодов лучевой диагностики и магнитно-резонансной томографии позволилоболее точно визуализировать мягкотканные и костные элементы ВНЧС. Однакодо сих пор не выработана единая схема диагностики заболеваний ВНЧС,которая была бы понятна и доступна для большинства врачей-стоматологов[39]. На начальных этапах остеоартроз ВНЧС не имеет четко выраженнойсимптоматики, так как при этом поражается лишь хрящевая ткань, не имеющаяв своем составе кровеносных сосудов и нервов.

Низкая обращаемостьпациентов и несовершенство доступных методов дополнительной диагностикиредко позволяет выявлять начальные признаки заболевания [26].Рентгенологические методы исследования ВНЧС являются самымираспространёнными и доступными, для визуализации элементов суставаприменяются следующие методы лучевой диагностики: рентгенография пометодикам,предложеннымШюллеромиПарма,ортопантомография,панорамная зонография, томография [10, 53, 59].

Все перечисленные методикипозволяютвизуализироватьвзаиморасположениетолькоотносительнокостныедруг34элементыдруга.Присуставаиихиспользованииортомантомографиипроисходитнаслоениекостныхструктурпротивоположного сустава и основания черепа. Ортопантомографы искажаютсуставную щель на рентгеновском изображении, так как отображают ВНЧС вкосой проекции [52]. Топография суставного диска может быть определенатолько при проведении артрографии, но данная методика является инвазивнойдля пациента [24].Компьютерная томография (КТ) обладает наибольшими возможностями вдиагностике заболеваний ВНЧС по сравнению с другими рентгенологическимиметодами, об этом свидетельствует большое количество исследованийотечественных и зарубежных авторов [38, 56, 69, 131, 204].

КТ позволяетисследовать ВНЧСпациентавтрехплоскостях, получатьобъемныереконструкции данной области, избавиться от суммационного эффектаортопантомографии,снизитьлучевуюнагрузкунапациента(прииспользовании конусно-лучевой томографии нагрузка составляет около 40-70мкЗв, при спиральной КТ – не менее 400 мкЗв) [55, 132].

Для изучениявзаиморасположения суставных элементов плоскости реформатов ориентируютссобственнойиспользованиюосьюКТкоординатвозможнамыщелковогооценкатакихотростка.Благодаряпараметров,как:взаиморасположение обеих суставных головок относительно друг друга исуставных ямок, форма суставных ямок, высота и ширина суставной щели навсем ее протяжении, плотность костной ткани, формы суставных поверхностей[54]. Однако визуализация мягкотканного суставного диска возможна толькопри введении контрастного вещества в полость сустава [95].

Одним изсущественных минусов КТ является невозможность оценки работы сустава вдинамике.В современной литературе также описана возможность примененияультразвукового метода исследования тканей ВНЧС. Ультрасонография ВНЧСбыла впервые описана в 1991 году в исследовании Nabeih и Speculand сиспользованием 3.5 МГц датчика и Stefanoff с использованием 5 МГц датчика в1992 году [150, 179]. На основании этих работ с 1992 года УЗИ ВНЧС было35предложено как альтернативный диагностический метод для выявлениязаболеваний ВНЧС.Применение ультрасонографии ВНЧС не ограничивается визуализациеймягкотканых и костных частей сустава; в литературе также описаны случаиприменения УЗ во время проведения внутрисуставных инъекций, операцийартроскопии и остеотомии нижней челюсти для определения положенияголовки нижней челюсти относительно нижнечелюстной ямки [5, 198].

Кплюсамсонографииотносятся:возможностьпроведениявусловияхамбулаторного хирургического приема, визуализация структуры, положения иработы суставного диска в режиме реального времени, неинвазивность,отсутствие дискомфорта для пациента, его относительная дешевизна и меньшеевремя исследования по сравнению с МРТ и КТ [130, 206].Принцип работы УЗ основан на использовании высокочастотныхзвуковых волн (свыше 8 МГц), излучаемых специальным датчиком, которыйразмещается на коже пациента в сочетании с гелем на водной основе дляобеспечения плотного контакта.