Диссертация (Клинико-лабораторное обоснование применения метода гидравлической репозиции для восстановления подвижности суставного диска в комплексном лечении заболеваний ВНЧС), страница 9

Далее оценивались зубные ряды,их целостность, наличие концевых и включенных дефектов, состояниепародонта, гигиенический статус. По классификации Angle, определялосьсоотношение верхнего и нижнего зубных рядов относительно друг друга,наличие видимых деформаций челюстей, аномалии прикуса, положение49косметических центров зубов относительно срединной линии лица, степеньмежрезцового перекрытия, величину сагиттальной резцовой щели (при ееналичии).

Врач-стоматолог-ортопед проводил диагностику и клиническийанализ окклюзионных контактов в положении привычной окклюзии, вцентральном соотношении и при осуществлении передних и боковых движенийнижнейчелюсти.Регистрацияконтактоввыполняласьспомощьюартикуляционной бумаги ВК-01 (Bausch, Германия).Всем пациентам проводилось фотодокументация по стандартномупротоколу. Была использована цифровая зеркальная фотокамера EOS 450D собъективом EF 100mm f/2.8 Macro USM (Canon, Япония) и кольцеваяфотовспышка Macro Ring Lite YN-14 EX (YongNuo Digital, Китай).Фотопротокол включал портретную фотосъемку во фронтальной, полубоковойи боковой проекциях в состоянии физиологического покоя НЧ.

При помощигубныхретракторов,окллюзионныхибоковыхдентальныхзеркал,фотографировались зубные ряды в разомкнутом положении и в положениипривычной окклюзии.2.3. Дополнительные методы исследования пациентов с внутренниминарушениями ВНЧСВкачестведополнительныхметодовисследованияпациентам свнутренними нарушениями ВНЧС проводились:• Рентгенологическоеисследованиечелюстно-лицевойобласти,включающее в себя проведение ортопантомографии и компьютернойтомографии челюстей и ВНЧС;• Магнитно-резонансная томография ВНЧС;• Ультразвуковое исследование ВНЧС.502.3.1.

Рентгенологические методы исследованияВсем пациентам с целью диагностики общего состояния зубочелюстнойсистемы проводилась лучевая обзорная рентгенография челюстей. Для этогоиспользовался дентальный томограф GX DP-300 (Gendex, США). Наполученных снимках оценивались: целостность зубных рядов, наличиехронических воспалительных очагов в костной ткани пациентов, наличиеновообразованийкостнойткани,признакиостеоартрозаголовкиНЧ,деформации челюстных костей, симметричность расположения головок НЧотносительно суставных ямок височных костей.Для уточнения пространственного положения головок нижней челюстиотносительно нижнечелюстных ямок височных костей пациентам проводиласьконусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) челюстно-лицевой областис захватом ВНЧС.

Данные КТ также позволяли оценить наличие артрознодегенеративных изменений хрящевой и костной тканей головок нижнейчелюсти и степень их выраженности.2.3.2. Магнитно-резонансная томография ВНЧСВсе МР-исследования во время нашей научной работы были выполненына высокопольном МР-томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 ТлToshiba Vantage Atlas-X. Для получения изображений нами были использованыдве локальные радиочастотные катушки (РЧК) (Phi 100 flex coil MJLC-107G,диаметром 10 мм), объединенные с головной РЧК Atlas speed Head MJAH-127a(Рисунок 3).51Рисунок 3. Две локальные РЧК в виде колец, установленные внутри головной РЧКПолученная комбинация позволяла в одном исследовании получатьобщие данные о челюстно-лицевой области с оценкой изменений мышц идругих мягких тканей основания черепа, а также прицельные изображениясамих ВНЧ суставов с малым полем обзора (FOV 150х150 мм, матрица256х192) и высоким уровнем сигнала.

Для удержания челюсти в одномположении при открывании рта мы применяли стандартные прикусные блокитрех типо-размеров (Рисунок 4). Конструкция блоков определяла удобство ихустановки при соблюдении максимально возможного комфорта пациентов, атакже обеспечивала возможность самостоятельного их удаления пациентом вслучае развития болевого синдрома. Прикусные блоки выдерживают тепловуюстерилизацию и подвергались обработке в условиях ЦСО. Для каждогопациента использовался стерильный набор прикусных блоков.Рисунок 4.

Силиконовые прикусные блоки трех типо-размеров52Основа методики МРТ ВНЧС хорошо известна. Основой этогоисследования выступают сагиттальные и коронарные срезы, ориентированныев соответствии с длинной и короткой осями поперечного среза суставнойголовки каждого из суставов. В аксиальных изображениях такой срезпредставляет собой более или менее правильный эллипс (Рисунок 5). При этомсагиттальные срезы выстраиваются перпендикулярно длинной оси этогоэллипса (Рисунок 6).

Коронарные срезы выстраиваются параллельно длиннойоси эллипса (Рисунок 7). Поскольку суставные головки располагаются нестрого во фронтальной плоскости и для них типичен небольшой разворот, тополучение сагиттальных и фронтальных изображений для каждого из суставоввыполнялось отдельно. Полученные изображения также носят название кососагиттальные и косо-коронарные, поскольку их ориентация не соответствуетстандартным анатомическим плоскостям.Рисунок 5.

Поперечное (аксиальное) изображение Т1, срез через головки нижней челюсти(отмечены стрелками)Обязательной составляющей исследования ВНЧС являлась оценкавзаимоотношения его элементов в двух позициях: привычной окклюзиичелюстей и открытого рта. Таким образом, минимальный набор изображенийпри проведении МРТ ВНЧС включал аксиальные изображения для выявлениясуставныхголовок,атакжекосо-сагиттальных53икосо-коронарныхизображений для каждого из двух ВНЧ суставов не менее чем в двухположениях.Рисунок 6.

Косо-сагиттальный срез через височно-нижнечелюстной сустав, Pd ВИ,положение привычной окклюзии. Плоскость построения отмечена белой линией навставочном изображении в нижнем правом углуВ целях оценки эффекта, оказываемого индивидуально изготовленнойкаппой, пациентам проводился третий этап исследования. В дополнение кположениям закрытого и открытого рта проводилось исследование сустановленной каппой с получением косо-сагиттальных и косо-коронарныхсрезов для каждого из двух исследований.54Рисунок 7. Косо-коронарный срез через височно-нижнечелюстной сустав, Pd ВИ,положение привычной окклюзии.

Плоскость построения отмечена белой линией навставочном изображении в нижнем правом углу.В тех случаях, когда клиническая задача требовала подробной оценкиизмененийвзаимоотношенийчетвертымэтапомэлементовпроводилосьсуставафункциональноеприоткрыванииисследование-рта,МР-кинематика ВНЧС. В рамках этого исследования выполнялась серия кососагиттальных срезов через середину суставной головки на нескольких этапахоткрываниярта.Короткиеимпульсныепоследовательностипозволялиполучить изображение такого среза за несколько секунд.

Поэтому пациент вовремя выполнения МР-кинематики поэтапно открывал рот от положениясомкнутых зубов до максимально возможного открытия, каждый раззадерживаясь на несколько секунд в новом положении. Полученные такимобразом серии изображений для каждого из суставов отображали изменениявзаимоотношений их элементов во времени и могли быть проанализированыпокадрово или в динамике (функция кинопетли позволяла получить короткийкиноролик). Получение аналогичных функциональных данных во фронтальнойплоскости представляет собой крайне сложную задачу, поскольку суставнаяголовка совершает заметное перемещение сзади вперед при открывании рта,что требует переориентации среза МРТ на каждом этапе открывания рта.

Этосопряжено с комплексом технических ограничений такого метода, как МРТ. В55связи с этим, мы не выполняли такой модификации МР-кинематики в нашемисследовании.Импульсные последовательности. В отличие от ориентации плоскостейсрезов, наборы импульсных последовательностей (ИП) в практике МРТ нестандартизированы.Исключениесоставляетрекомендацияиметьвисследовании, как минимум, Т1 и Т2 взвешенные изображения (ВИ). Даннаярекомендация не носит характера обязательной и выступает, в большейстепени, общей традицией, нежели правилом.

Несмотря на это, приформировании набора ИП мы учитывали данную рекомендацию, равно как инеобходимость получения диагностически важной информации. В дополнениек быстрым вариантам классических Т1 и Т2 ВИ, мы использовали Pd ВИ(протон-взвешенные изображения) и STIR Т2 (Т2 ВИ с подавлением МРсигнала от жира методом инверсия-восстановление). При проведении МРкинематики ВНЧС были использованы короткие Т1 ВИ, полученные методомградиентного эха. Для всех пациентов виды ИП и их последовательность вовремя исследования были одинаковыми.Итоговый протокол исследования, с учетом принципов ориентации иэтапов МРТ ВНЧС, выглядел следующим образом:1. Поперечные (аксиальные) Т1 ВИ в положении привычной окклюзии.2. Коронарные STIR T2 ВИ в положении привычной окклюзии.3. Косо-сагиттальные Pd ВИ в положении привычной окклюзии.4.

Косо-сагиттальные Т2 ВИ в положении привычной окклюзии.5. Косо-коронарные Pd ВИ в положении привычной окклюзии.6. Поперечные (аксиальные) Т1 ВИ в положении открытого рта.7. Косо-сагиттальные Т2 ВИ в положении открытого рта.8.