Диссертация (Клинико-лабораторное обоснование применения метода гидравлической репозиции для восстановления подвижности суставного диска в комплексном лечении заболеваний ВНЧС), страница 8

Как альтернативныйвариант было предложено использование «холодной плазмы» [127]. Послепроведения указанных манипуляций рана послойно ушивается. Полнаямобилизация суставного диска требует его фиксации в новом положении кголовке НЧ. В литературе описаны методы его ретенции при помощиподшивания к стенке наружного слухового прохода или стенке капсулы ВНЧС,использования биорезобируемых пинов, анкерных штифтов [146, 201]. В целяхдекомпрессии элементов сустава проводятся симультанная эминенэктомия ивысокаякондилэктомия.Такженесколькимиавторамипредложенаодномоментная одно- или двух челюстная ортогнатическая операция с цельюисправления образующейся дизокклюзии зубных рядов после проведенияоперации на ВНЧС [177, 212].Прилечениипротезированияанкилозированныхимплантатамиизсуставовтитанаиприменяетсякомпозитныхметодикаматериалов.Протезирование головки НЧ проводится одномоментно с протезированиемсуставной ямки для профилактики дальнейшей перфорации костной тканивисочной кости [81, 128, 176].42В заключении стоит отметить, что артролаваж, артроцентез и артроскопияявляются эффективными методами лечения внутренних нарушений ВНЧС.

Впоследнее время возрос интерес к малоинвазивным вмешательствам в связи сих атравматичностью, относительной простотой манипуляции и слабовыраженным дискомфортом для пациента во время ее проведения и впослеоперационный период. Использование ПОФР и препаратов на основегиалуроновой кислоты в значительной мере улучшает эффект проводимогоартроцентеза, однако применение таких препаратов может быть связано сразвитиемзатратамиаллергическихреакций(приобретениеидополнительнымипрепаратов,материальныминеобходимостьналичияцентрифугирующего аппарата, забора крови пациента и проч.).

ПрименениеПОФР и препаратов на основе ГК при лечении дисфункций ВНЧС изучено недо конца, поэтому требуются дальнейшие исследования в этом направлении.Таким образом, в результате проведенного анализа литературы, очевиднанеобходимостьдальнейшегосовершенствованиямалоинвазивныххирургических методов лечения внутренних нарушений ВНЧС.43ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1. Материал исследования, формирование групп пациентовВ соответствии с целями и задачами исследования на базе кафедрычелюстно-лицевой и хирургической стоматологии Российского УниверситетаДружбы Народов в период с сентября 2015 года по декабрь 2017 года намибыло проведено комплексное обследование 220 пациентов (440 ВНЧС) обоегопола с признаками внутренних нарушений ВНЧС. Среди них было 37 мужчин(16,82%) и 183 женщины (83,18%).

Средний возраст больных составил 38,81 ±14,47 лет, минимальный возраст составил 16 лет, максимальный – 83 года(Таблица 2).Таблица 2.Общая характеристика обследованных пациентовКоличество обследованных пациентовПациенты мужского полаПациенты женского полаКоличество обследованных ВНЧССредний возраст пациентовСтандартное отклонение возрастаМинимальный возрастМаксимальный возраст2203718344038,8114,471683В настоящее исследование вошли 73 пациента (109 ВНЧС), из них 11пациентов мужского пола и 62 пациента женского пола. Распределениепациентов по возрасту и полу представлено на Рисунках 1 и 2:16%КоличествомужчинКоличествоженщин84%Рисунок 1.

Распределение пациентов по половому признаку в процентном соотношении44Количество пациентов1221418-25526-351811236-45Возраст пациентовКоличество женщинКоличество мужчин46-60Рисунок 2. Распределение пациентов по возрастным группам и половому признакуИз данных Рисунков 1 и 2 следует, что основной возрастной диапазонобратившихся за помощью пациентов составил от 18 до 35 лет (57,53%обследованных), что соответствует периоду наивысшей трудовой, социальной ирепродуктивной активности.Критерии включения пациентов в настоящее исследование:• Возраст пациентов от 18 до 60 лет;• Пациенты мужского и женского пола;• Пациенты с жалобами на нарушение функции ВНЧС, имеющие хотябы один симптом поражения ВНЧС или их комбинацию;• Пациентысболевымсиндромомчелюстно-лицевойобласти,направленные врачами-невропатологами и оториноларингологами с цельюисключения патологии ВНЧС;• Личное согласие пациента с предложенным планом лечения иподписание информированного согласия;• Отсутствие аллергии на местные анестетики;• Компенсированные формы хронических заболеваний внутреннихорганов (при их наличии).45В исследование не были включены следующие пациенты с патологиейВНЧС:• Пациенты, не согласившиеся с предложенным планом лечения;• Пациенты,имеющиеаллергическуюреакциюнаместныестоматологические анестезирующие растворы;• Пациенты с декомпенсированными формами заболеваний сердечнососудистой системы, заболеваниями центральной нервной системы.Все обследованные суставы пациентов, составивших материал данногоисследования, были распределены на 3 группы в зависимости от степениподвижности головки нижней челюсти и репозиции смещенного суставногодиска ВНЧС, определённых при помощи МРТ и УЗИ:• Группа А: суставы со смещением и полной репозицией суставногодиска (движение головки нижней челюсти в парасагиттальной плоскости поданным УЗИ не менее 15 мм);• Группа Б: суставы со смещением и частичной репозицией суставногодиска (движение головки нижней челюсти в парасагиттальной плоскости поданным УЗИ от 4 до 15 мм);• Группа В: суставы со смещением без репозиции суставного диска(движение головки нижней челюсти в парасагиттальной плоскости по даннымУЗИ менее 4 мм).Количество пациентов и суставов и их распределение по группампредставлено в Таблице 3:Таблица 3.Распределение пациентов и ВНЧС по группам в соответствии с репозициейсуставного дискаКоличество пациентовКоличество мужчинКоличество женщинКоличество ВНЧСГруппа А326265146Группа Б2732436Группа В1421222Всего7311621092.2.

Клиническое обследование пациентов с патологией ВНЧСОбследование пациентов начиналось со сбора жалоб, данных анамнезазаболевания и жизни.Жалобы пациента фиксировались в том порядке, в котором их называлсам пациент. При наличии нескольких жалоб, пациента просили указывать их всоответствиисозначимостьюистепеньюбеспокойства.Обязательноучитывалась основная жалоба, остальные расценивались, как сопутствующие идополнительные. На начальном этапе проводилась оценка и возможнаявзаимосвязь всех перечисленных жалоб больного.

Определение взаимосвязиотдельно взятых жалоб пациента крайне важно для точной диагностикипатологии ВНЧС: некоторые из перечисленных жалоб могут быть следствиемдругой жалобы, а другие быть независимыми.Присбореанамнезаконкретизировалась.заболеванияУточняливремякаждаяихпоявленияжалобпервыхпациентасимптомовдисфункции ВНЧС и их характер, степень выраженности, наличие илиотсутствие болевого синдрома. Выстраивали хронографию появления иразвития отдельных симптомов с целью выявления основной этиологическойпричины заболевания ВНЧС (широкое открывание рта, острая травма НЧ илиВНЧС, прохождение ортодонтического или ортопедического лечения зубов,длительное открывание рта на приеме у врача-стоматолога, травматичноеудаление зубов).

У пациента уточняли, проводилось ли самостоятельноелечение или квалифицированное консервативное или хирургическое лечениедисфункцииВНЧСвдругихмедицинскихучреждениях,оцениваласьсубъективная оценка эффективности проведённого ранее лечения.Анамнезжизнивключалвсебясборданныхосостояниипищеварительной, сердечно-сосудистой, эндокринной и центральной нервнойсистем. При наличии сопутствующей патологии проводилась ее оценка ивозможная взаимосвязь с развитием дисфункции ВНЧС. Отдельное вниманиеуделялось выявлению факторов эмоционального напряжения и стресса,47которые могут быть пусковыми механизмами для развития нарушенийжевательно-артикуляционнойсистемы.Уточнялиналичиеупациентаотягощенного аллергического статуса, ранее проводимые вмешательства сиспользованием местных анестезирующих растворов. Проводилась оценка изаписьтакихпризнаковдисплазиисоединительнойткани,как:гипермобильность суставов кисти и запятья, наличие сколиоза позвоночника,миопии, плоскостопия, астеничного телосложения.

Для более точногоопределенияналичиягенерализованнойгипермобильностисуставовприменялись критерии Бейтона:• Пассивное сгибание пястно-фалангового сустава 5-го пальца на 90градусов в обе стороны.• Пассивное сгибание 1-го пальца в сторону предплечья при сгибании влучезапястном суставе.• Переразгибание локтевого сустава свыше 10 градусов.• Переразгибание коленного сустава свыше 10 градусов.• Возможность достать ладонями пола во время наклона тела вперед прификсированных коленных суставах.У пациентов или родственников пациентов спрашивали о бытовых ипрофессиональных привычках, способствующих развитию заболеваний ВНЧС(игра на скрипке и духовых музыкальных инструментах, занятия вокалом, упорв подбородок НЧ в положении сидя за столом, бруксизм, непроизвольноесжатие зубных рядов в ночное время – «кленчинг»).Следующим этапом проводился клинический осмотр челюстно-лицевойобласти пациента.

В состоянии привычного положения НЧ или в состояниифизиологического покоя определялось наличие изменения конфигурации лицаи высоты нижней трети лица, положение подбородочного отдела НЧотносительно срединной линии в анфас, губ и НЧ в сагиттальной плоскости.Проводиласьоценкасостояниярегионарныхлимфатическихузлов(поднижнечелюстных, щечных, затылочных, шейных, подподбородочных): их48консистенция,размеры,болезненностьприпальпации,спаянностьсокружающими тканями. Определялись изменения кожных покровов в областиВНЧС, наличие отека и гиперемии мягких тканей щечно-жевательной ипредушной областей.

Пальпация области ВНЧС и жевательных мышцосуществляласьсцельюобнаруженияболевыхточеквположениифизиологического покоя, в процессе открывания рта и боковых движений НЧ.Оценивалось состояние собственно жевательной, височной, латеральной имедиальной крыловидных мышц, пальпация капсулы ВНЧС на предмет ихнапряжения и болезненности. При помощи медицинского фонендоскопаопределялось наличие крепитации (хруста) и щелчков при различныхдвижениях НЧ. Шумовые явления или их полное отсутствие, определенные впроцессе аускультации сустава, дают ценную информацию для постановлениядиагноза: наличие щелчков и крепитации в большинстве случаев являлосьпризнаками дислокации суставного диска и наличия вторичного остеорартрозаголовки НЧ.Степень открывания рта (ОР) измерялась при помощи механического,металлического штангенциркуля и записывалась в карту с точностью додесятой сантиметра.

ОР определялось как расстояние между режущими краямицентральных резцов верхней и нижней челюстей при максимально возможномоткрывании рта. Нормальным показателем ОР считалось открывание на 40-50мм. В процессе открывания и закрывания рта обращалось внимание на наличиеилиотсутствиедевиацииидефлексииНЧ(S-образное,Z-образное,одностороннее смещение).Осмотр полости рта начинали с оценки состояния слизистой оболочки(степениувлажненности,цвета),глубиныпреддверияполостирта,прикрепления уздечек верхней и нижней губ.