Диссертация (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией), страница 3

На страницах медицинскойпечати не утихают дискуссии о методе выбора оперативного вмешательства [8,26, 79, 86, 98, 123, 129]. А это является весьма актуальным, учитываявозрастающее число больных с данным осложнением.Все способы хирургического лечения дуоденальных язв, осложненныхперфорацией,можноусловноразделитьначетырегруппы.Первая–15резекционные операции, которые предусматривают удаление части желудка иразличаются способом восстановления непрерывности желудочно-кишечноготракта.

Вторая группа – ОСО (органосохраняющие), которые не предусматриваютудаления части желудка (различные виды ваготомии, которые сочетаются сдренирующими желудок операциями). Третья группа операций – ФСО(функциональносберегающие), различные варианты СПВ с ушиванием язвы илидуоденопластикой. Четвертая группа операций – ушивание язвы, иссечение язвыи ушивание, которые предусматривают ликвидацию дефекта на передней стенкеДПК.Первые три группы относят к радикальным операциям, что подразумевает –при их выполнении – излечение больных от ЯБ. Ушивание язвы и иссечение сушиванием относят к паллиативным операциям, которые не излечивают больногоот ЯБ, но позволяют спасти жизнь больного.

Преимущества паллиативныхопераций перед радикальными операциями в их малой травматичности, и для ихвыполнения не требуется высокой квалификации хирургической бригады.ПоэтомунапротяжениивсейисториилеченияПЯэтиоперативныевмешательства преобладали над радикальными операциями и постоянноподвергались критике в связи с последующими осложнениями ЯБ: рецидив ЯБ,повторная перфорация, кровотечение из рецидивной язвы, стеноз [8, 29, 86, 134,175, 198].В последнее время отношение к паллиативным операциям значительноизменилось. Внедрение в клиническую практику мощных антисекреторныхпрепаратов и возможность проведение ЭТ позволило значительно приблизить этиоперативные вмешательства по эффективности к радикальным оперативнымвмешательствам [12, 15, 29, 99, 129, 162, 179, 182, 217, 223, 237, 250, 281].До сих пор нет единого мнения среди сторонников радикальныхоперативных вмешательств в лечении ПЯ.

В литературе сохраняется остраядискуссия между приверженцами РЖ или ваготомии [29, 114, 134, 165, 203, 276].Критерием оценки эффективности любого оперативного вмешательстваявляетсячастотаинтраоперационныхипослеоперационныхосложнений,16послеоперационная летальность, частота рецидива заболевания, число и степеньвыраженности развивающихся функциональных нарушений после операции [52,74, 78, 83, 171].Исходя из этих критериев, сравним радикальные операции в лечении ПЯДПК.Первыеположительныевпечатленияопримененииваготомииосновывались на низкой послеоперационной летальности в плановой хирургии,которая составляет 0,1–1,8% [82, 166, 174, 227, 244]. При выполнении ваготомии убольных с острыми осложнениями дуоденальных язв летальность значительнобольше и составляет 0,3–11% [2, 29, 86, 134, 153, 249, 282].После РЖ при ПЯ ДПК летальность находится в пределах от 5,8 до 43% [29,31, 136, 160, 277].

Одной из основных причин летальности после РЖ являетсянесостоятельность швов культи ДПК [31, 93, 114].Как известно, восстановление непрерывности желудочно-кишечного трактавозможно с помощью двух методов: Бильрот I или Бильрот II. Преимущества РЖпо Бильрот I заключается в том, что из процесса пищеварения не выключаетсяДПК.

Однако довольно часто у больных имеется сочетанные осложнения ЯБ:перфорацияикровотечение,пенетрация,стеноз,когданаложениегастродуоденального анастомоза представляет значительные трудности из-завыраженных изменений ДПК. Поэтому хирурги в экстренной хирургии довольночасто отдают предпочтение РЖ в модификации Бильрот II [98, 114, 206, 255].При выполнении резекции в плановом порядке несостоятельность швовкульти двенадцатиперстной кишки находится в пределах 2,9–4,8% [21, 93].

ПриэкстренныхоперацияхчастотанесостоятельностишвовкультиДПКувеличивается и составляет от 5,26 до 30,4% [31, 113, 153, 170] .Значительные преимущества ваготомии (малая травматичность, низкаяпослеоперационная летальность) нивелируются высокой частотой рецидива язвы,от 5-12 до 10-24% в разные сроки после операции [23, 55, 74, 83, 165, 170, 175,244, 275]. Частота рецидива ЯБ после РЖ значительно ниже, она составляет от 2,6до 5% [55, 66, 73, 170, 175, 236].Функциональныерасстройства,возникающиепослеваготомии17с дренирующими операциями или РЖ, связаны в основном с разрушением илиудалением привратника [152, 170, 175].

Частота функциональных расстройствпосле ваготомии с дренирующими операциями практически не отличается отчастоты функциональных расстройств после РЖ.После РЖ частота демпинг-синдрома составляет 15–42,3% [73, 76, 138, 170].Демпинг-синдром после ваготомии с дренирующими операциями регистрируют у10–30% больных [43, 69, 170, 190, 191, 254].Немаловажное значение для функциональных результатов операции имеетразвитие рефлюкс-гастрита. По сводной статистике, рефлюкс-гастрит послеваготомии с дренированием развивается в 2,5–47,3% случаев [69, 106, 170]. ПослеРЖ частота рефлюкс-гастрита составляет 27,6–40% [73, 76, 138].Необходимо отметить, что при выполнении РЖ можно избежать развитиярефлюкс-гастрита, если завершать РЖ в модификации Ру [56, 80, 262].

Выполняяваготомию с дренирующей операцией, избежать развития рефлюкс-гастритапрактическиневозможно.Дуодено-гастральныйрефлюкс,приводящийкразвитию рефлюкс-гастрита, усугубляется ваготомией, особенно если онапроведена на фоне нераспознанной хронической дуоденальной непроходимости[57, 114]. Стволовая ваготомия снижает моторную активность антрального отделажелудка и тем самым увеличивает дуодено-гастральный рефлюкс. При этомдуодено-гастральный рефлюкс может явиться причиной рецидива ЯБ послевыполнения ваготомии с дренирующей операцией [13, 38, 39].Многие авторы считают, что рефлюкс-гастрит является причиной развитиярака в оперированном желудке. Рак культи желудка в отдаленные сроки послерезекций по поводу доброкачественных заболеваний выявляют в 6,65%. Послеваготомии частота развития рака желудка составляет от 0,7 до 6,9% [27, 54, 56, 76,212].После операций на желудке довольно часто развивается несостоятельностьпищеводно-кардиального перехода, что приводит к развитию рефлюкс-эзофагита.Причиной развития этого осложнения является разрушение всех механизмовкардиального «жома»: мышечного, диафрагмального, клапанного [4, 149, 170,18252, 264].

Частота рефлюкс-эзофагита после ваготомии составляет 13,3–37,3% [26,34, 108, 170]. Аналогичные данные отмечаются после РЖ: частота рефлюксэзофагита составляет 4,6–35,9% случаев [34, 73, 76].Причина развития рефлюкс-эзофагита после операций разная. После РЖрефлюкс-эзофагит обусловлен в основном самим заболеванием – язвеннойболезнью, в развитии этой болезни оперированного желудка после ОСОнемаловажное значение имеет проведение манипуляций на пищеводе привыполнении ваготомии.

Необходимо отметить, что единственной операцией,которая предусматривает коррекцию пищеводно-кардиального перехода, являетсяСПВ в классическом варианте, при которой следует обязательно выполнятьфундопликацию по Ниссену. Данную манипуляцию, как правило, не выполняютни при РЖ, ни при стволовой ваготомии с дренирующей операцией, ни приразличных модификациях СПВ.СПВ предусматривает денервацию кислотопродуцирующей зоны желудка,сохраняя при этом иннервацию антрального отдела желудка. Это позволяетзакончить операцию без разрушения привратника, так как сохраняетсянормальнаяпропульсивнаядеятельностьСохранениепарасимпатическойантральногоиннервацииантральногоотделаотделажелудка.желудкасохраняет действие тормозного антро-дуоденального механизма подавлениявыработки гастрина [102], а это способствует уменьшению частоты рецидива ЯБ.ПоложительнымисвойствамиСПВсчитаютстабильноеснижениекислотопродукции и выработки гастрина на 60–80% [20, 118, 153, 170].С целью уменьшения времени для выполнения операции в экстренныхусловиях, в частности при ПЯ ДПК предложены модификации СПВ.

G. Hill et M.Barker [222] предложили комбинированную ваготомию, которая включает в себяпереднююСПВ,заднююСТВ.T.Taylor[271]предложилпереднююсеромиотомию тела желудка, заднюю СТВ. В.И. Петров [124] модифицировалоперацию T. Taylor, выполняя серомиотомию не только тела, но и дна желудка.Для разрушения нервных сплетений и секреторных ветвей вагуса на стенкежелудка при выполнении СПВ используют различные химические вещества:19спирт [18, 36, 75, 86] или медицинский клей «Сульфакрилат» [92].

С этой цельюприменялиифизические(криоваготомия)[145],факторы:воздействиемедикаментозно-термическаянизкихтемпературваготомия[154],использование лазерного скальпеля [103], высокочастотных электромагнитныхволн [160], плазменного скальпеля [142].Однако данные методы были реализованы в незначительном количественаблюденийинепозволяютобоснованносудитьобэффективностипредложенных операций. Кроме того, для пересечения веточек блуждающегонерва используют высокотемпературное воздействие непосредственно у стенкижелудка, что вызывает ее травму, приводящую к грубым ишемическимрасстройствам и возможному некрозу. Это является высокой степенью риска дляпоследующей перфорации [119, 248].Сдержанное отношение к ваготомии объясняется довольно высокой частотойрецидива язвы после операций.

Причины рецидива видят в неполнойпарасимпатическойденервациикислотопродуцирующейзоны[122,175].Стволовая ваготомия (СТВ) – достаточно стандартизированная операция, и уопытных хирургов степень полноты ваготомии вряд ли будет значительноразличаться. Однако, как показывают данные литературы, частота рецидива ЯБпосле СТВ колеблется в довольно широких пределах – от 3 до 27% случаев [43,98, 178, 251]. Это подтверждает мнение, что рецидив ЯБ после ваготомииявляется не только следствием исключительно технических ошибок привыполнении операции, приводящих к неполной парасимпатической денервациижелудка [23, 153, 163].Теория регенерации блуждающих нервов [102, 131] также не нашлаподтверждения.Наоснованииклинико-экспериментальныхисследованийустановлено, что после пересечения блуждающих нервов все составляющие ихэлементы погибают.

Возможность реиннервации желудка после ваготомии неподтверждается и клиническими исследованиями [34, 35, 174]. Изменениекислотности желудочного сока после операции происходит значительно быстрее,чем регенерация нервных стволов [34]. Если бы происходила регенерация20блуждающих нервов, то процент рецидива после ОСО был бы значительно выше[174].По мнению ряда исследователей, персистирующая после ваготомиижелудочная секреция обусловлена воздействием после операции гуморальныхфакторов, которые не обеспечивают адекватного снижения кислотопродукции испособствуют рецидиву язвы [66, 102, 169].При исследовании отдаленных результатов отмечают повышение уровнягастрина в крови после ваготомии [66, 169]. Причиной повышения уровнягастрина является изменение моторно-эвакуаторной функции желудка вследствиеваготомии, это приводит к более длительному контакту пищевого химуса сослизистой антрального отдела желудка и служит повышению уровня гастрина[169].Задержка эвакуации удлиняет гормональную фазу желудочной секрециипосле любой ваготомии [169].