Диссертация (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразования Первый Московский государственный медицинский университетимени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиБАБКИН ДЕНИС ОЛЕГОВИЧВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ14.01.17 – ХирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Крылов Н.Н.Москва 20172ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ......................................................................................................................

4ГЛАВА 1СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯПЕРФОРАТИВНОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 Частота и распространенность перфоративной язвы ....................................... 111.2 Перитонит как фактор, определяющий тактику хирурга ................................. 121.3 Радикальные операции в лечении перфоративных дуоденальных язв ........... 141.4 Лечение перфоративной дуоденальной язвы ушиванием перфорационногоотверстия .....................................................................................................................

22ГЛАВА 2ГРУППЫ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Дизайн исследования ........................................................................................... 282.2 Клиническая характеристика больных .............................................................. 292.3 Характеристика оперативных вмешательств в лечении перфоративнойдуоденальной язвы ..................................................................................................... 342.4 Диагностика Helicobacter pylori .......................................................................... 422.5 Суточная внутрижелудочная рН-метрия ...........................................................

432.6 Изучение уровня качества жизни больных после хирургического лечения .. 452.7 Методы статистического анализа ....................................................................... 46ГЛАВА 3НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВОЙ3.1 Мангеймский индекс перитонита (МИП) – критерий выбора объемаоперативного вмешательства при перфоративной язве .........................................

473.2 Непосредственные результаты резекции желудка в лечении перфоративныхязв двенадцатиперстной кишки ................................................................................ 513.3 Органосохраняющие операции в лечении перфоративной язвы .................... 6033.4. Функциональносберегающие операции в лечении перфоративных язв .......

643.5 Ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки ......................... 693.6 Анализ непосредственных результатов радикальных операций в леченииперфоративной язвы ................................................................................................... 75ГЛАВА 4ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВОЙ4.1 Клиническое обследование больных в отдаленные сроки .............................. 794.2 Результаты клинического обследования больных после паллиативныхопераций поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки4.2.1 Эрадикационная терапия после паллиативных операций у больныхперфоративной язвой двенадцатиперстной кишки .............................................. 804.2.2 Внутрижелудочная суточная рН-метрия после ушивания перфоративнойязвы с эрадикационной терапией ...........................................................................

854.3 Результаты клинического обследования больных после радикальныхопераций поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки4.3.1 Рецидив язвенной болезни после оперативных вмешательств по поводуперфоративной язвы двенадцатиперстной кишки ............................................... 894.3.2 Синдромы болезни оперированного желудка .............................................

904.3.3 Качество жизни больных после радикальных операций по поводуперфоративной язвы двенадцатиперстной кишки ............................................... 93ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 101ВЫВОДЫ .....................................................................................................................

111ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 112СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 113ЛИТЕРАТУРА ............................................................................................................. 1144ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыЛечение острых осложнений дуоденальной язвы является актуальнойпроблемой современной хирургии. В настоящее время существует колоссальныйразрыв между возможностями современной гастроэнтерологии и реальнойклинической практикой. Благодаря революционным достижениям современноймедицины, связанным с открытием инфекции Hp, в развитых западноевропейскихстранах и США ученые нередко говорят, что проблема гастродуоденальной язвы(ГДЯ) была решена в ХХ веке.

Казалось бы, убедительно доказана возможностьснижения в несколько раз числа рецидива язв желудка и ДПК вследствиеуспешногопримененияЭТвлечениеинфекцииНр.Вместестем,действительность убеждает, что количество острых хирургических осложненийГДЯ–кровотеченияадминистративнонеиперфорации,регулируемымкоторыеявляютсяобъективным,показателемчастотынеадекватногоменеджмента язв, не уменьшается.ЯБ встречается у 6-10% взрослого населения [65, 78, 93, 192, 243].

Поданным международных когортных исследований, летальность при ПЯ запоследние 30 лет не имеет реальной тенденции к снижению. В России с начала90-х годов прошлого века отмечается рост осложнений пептической язвы. ПЯ вРоссии продолжает занимать ведущее место в структуре летальности при ЯБ,которая уже многие годы составляет от 5 до 17% [26, 51, 79, 221, 235]. При этомПЯ стала встречаться чаще рубцово-язвенного стеноза, приближаясь к частотераспространенности язвенного кровотечения.До настоящего времени не выработаны рациональная тактика и оптимальныеметоды хирургического вмешательства при ЯБ ДПК, осложненной перфорацией.Учитывая, что в настоящее время хирургическое лечение ЯБ выполняется вэкстренной хирургии, актуальным является не только спасение жизни больного,но и повышение качества жизни оперированных пациентов за счет выбора5оптимального метода хирургического вмешательства.Для лечения осложненных дуоденальных язв используется широкий спектропераций.Наиболее простым и легко выполнимым методом является ушиваниеперфорации.

В связи с тем, что в последнее время получили развитие и широкуюпопулярность экстренные лапароскопические вмешательства, многие хирургисчитают операцией выбора УПЯ [15, 29, 99, 129, 162, 179, 182, 217, 223, 237, 250,281]. В тоже время, ряд хирургов негативно относятся к данной манипуляции [28,86, 152, 175].По мнению противников УПЯ, отказ от радикального оперативноговмешательства в отдаленном периоде после УПЯ является фактором рискарецидива заболевания, что потребует выполнения повторной операции - отнюдьне в лучших условиях и для пациента, и для хирурга.До сих пор нет единого мнения и среди сторонников радикальныхоперативных вмешательств в лечении ПЯ. В литературе сохраняется остраядискуссия между приверженцами РЖ или различных вариантов ваготомии [29,114, 134, 165, 203, 276].Сторонники РЖ положительной стороной этой операции считают низкуючастоту рецидива заболевания.

В тоже время, РЖ при «трудных» язвахсопровождается техническими сложностями, вызванными рубцово-язвеннымпроцессом и перифокальным воспалением тканей с нарушением топографоанатомическихвзаимоотношенийвзоневерхнейгоризонтальнойчасти(луковичного отдела) ДПК. Выполнение данной операции по экстреннымпоказаниям несет в себе риск большого количества послеоперационныхосложнений, высокой летальности [29, 31, 137, 160, 277].Сторонники выполнения ваготомиипреимуществаданнойоперациив[20, 86, 152, 165, 282] видятмалойтравматичностиинизкойпослеоперационной летальности.

Многие авторы [55, 74, 170, 175, 275] считают,что основными аргументами против использования ваготомий является высокаячастота рецидива после операции.6Имеетважноепрактическоезначениеобоснованиевыбораметодахирургического лечения у больных с ПЯ ДПК. В связи с этим необходимавсесторонняя оценка результатов различных операций на пилородуоденальнойзоне и поиск оптимальных и эффективных методов в лечении этих пациентов, сцелью не только спасения их жизни, но и улучшения качества жизни впослеоперационном периоде.Цель исследованияУлучшить результаты хирургического лечения больных хроническойпилородуоденальной язвой, осложненной перфорацией, путем обоснованиявыбора хирургической тактики и совершенствования техники оперативныхвмешательств, а также анализа качества жизни больных в отдаленные сроки послеоперации.Задачи исследования1.

Обосновать выбор хирургического вмешательства при перфоративной язведвенадцатиперстной кишки в зависимости от тяжести перитонита.2. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты после хирургическоголечения по поводу перфорации язвы с позиции доказательной медицины.3. Установить факторы, влияющие на результаты хирургического леченияперфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.4.Оценитьрезультатыоперацииушиванияперфоративнойязвыдвенадцатиперстной кишки с последующим проведением послеоперационнойэрадикационной терапии.5.

Определить влияние различных видов радикальных оперативных вмешательствна качество жизни больных в отдаленные сроки после операции.7Научная новизна исследованияОбобщены и проанализированы материалы применения различных видоврадикальных хирургических вмешательств (резекционных, органосохраняющих,функционально-сберегающих). Доказано, что наличие перитонита, а также егораспространенность, не являются противопоказанием к выполнению радикальныхопераций при перфорации дуоденальных язв.На основании полученных данных определены показания к каждому видуоперативного вмешательства. Разработан и внедрен в клиническую практикувариант СПВ с сегментарной оментогастропексией, позволяющий уменьшитьишемию слизистой желудка в условиях перитонита и уменьшить частотурецидиваязвеннойболезни(патентнаизобретение№2080828,зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ).

Определенныпоказания к выполнению паллиативных и радикальных операций: ушиваниюперфоративной язвы и функционально-сберегающим операциям.На основании изучения отдаленных результатов установлена малаяэффективность ушивания перфоративной дуоденальной язвы с последующейэрадикационной терапией.Впервые проведено изучение качества жизни у больных перфоративнойязвой после различных (резекционных и органосохраняющих) операций ивыполнен анализ этих данных в сопоставлении с последствиями функциональносберегающих операций. Установлено, что значительное негативное влияние накачество жизни больных в послеоперационном периоде оказывает удаление илишунтирование привратника.Практическая значимостьПолученные данные доказывают, что перитонит на начальных стадиях, атакже его распространенность, не являются противопоказанием к выполнениюрадикальных оперативных вмешательств.Обоснована целесообразность применения функционально-сберегающих8операций вместо ушивания перфоративной язвы с эрадикационной терапией.Определены показания к ушиванию перфоративной язвы с эрадикационнойтерапией и выполнению радикальных операций.Разработанная на кафедре функционально-сберегающая операция внедрена вклиническую практику.Основные положения, выносимые на защиту1.