Диссертация (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией), страница 6

У больных ПЯ имеются выраженные нарушения гомеостаза,которые прогрессируют при увеличении времени с момента перфорации. Упожилых людей эти изменения усугублялись наличием тяжелых сопутствующихзаболеваний (таблица 2.2).Таблица 2.2 – Сопутствующие заболевания у больных перфоративной язвойСопутствующие заболеванияЧисло больныхЗаболевания сердца и сосудов120ишемическая болезнь сердца50гипертоническая болезнь39инфаркт миокарда в анамнезе7нарушение ритма15порок сердца2недостаточность кровообращения7варикозная болезнь нижних конечностей45облитерирующий атеросклероз нижних конечностей1Заболевания органов дыхания40хронический обструктивный бронхит15рестрективные заболевания легких7хроническая пневмония7бронхиальная астма8туберкулез в стадии ремиссии3Заболевания органов пищеварения103хронический панкреатит48алкогольный гепатит39инфекционный гепатит3цирроз печени5дивертикулез толстой кишки, хронический дивертикулит8Заболевания мочевыделительной системы90мочекаменная болезнь46хронический пиелонефрит36хроническая почечная недостаточность5нефроптоз3Заболевания нервной системы17ишемическая энцефалопатия11ОНМК в анамнезе5шизофрения1Другие заболевания102ожирение37сахарный диабет28хронический алкоголизм35гематопролиферативное заболевание злокачественное1новообразование кожи1Примечание.

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.%30,912,9101,83,90,51,811,60,310,33,91,81,82,10,826,512,3100,81,32,123,111,89,31,30,84,42,81,30,326,29,57,290,30,332Комплекс лечебных мероприятий включал терапию, направленную в первуюочередьнастабилизациюгемодинамики,нарушенийэлектролитного баланса. Данную терапию проводилиОЦКиводно-до операционноговмешательства, во время него и в послеоперационном периоде. У больных сдлительностью анамнеза перфорации более суток операцию проводили послестабилизации гемодинамических показателей.

В среднем на подготовку больныхк операции в этом случае уходило 3-4 часа.В большинстве случаев одним из главных компонентов предоперационнойподготовки являлось введение антибиотиков широкого спектра действия.Существует большое количество классификаций перитонита. В своей работемы использовали классификацию, предложенную объединенным пленумомпроблемныхкомиссий«Неотложнаяхирургия»и«Гнойнаяхирургия»Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ иПриказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 апреля 2011 г.

N 320[130].Перитонит классифицируют следующим образом:По распространенности:1. Местный.2. Распространенный:а) диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядомрасположенные зоны);б) разлитой (охватывает значительную зону или всю брюшную полость).По характеру экссудата следует различать:серозный,серозно-фибринозный,гнойный.Несмотря на то, что большинство больных было госпитализировано в первые12 часов от начала заболевания, превалировал в основном распространенныйперитонит – в 345 (89,4%) наблюдениях. При этом диффузный перитонит выявлену 194 (50,3%) больных, разлитой перитонит – у 151 (39,1%), местный перитонит33отмечен в 41 наблюдении (10,6%), при этом в 39 случаях он был неограниченный(10,1), а в двух случаях местный перитонит был классифицирован какотграниченный (0,5%) (рисунок 2.2).Рисунок 2.2 – Распределение больных по распространенности перитонита.В зависимости от характера экссудата больные распределились следующимобразом: серозный перитонит отмечен у 65 (16,8%), у 298 больных был серознофибринозный экссудат (77,2%), с гнойным перитонитом было госпитализировано23 пациента (6 %) (рисунок 2.3).Рисунок 2.3 – Распределение больных в зависимости от характера экссудата.342.3 Характеристика оперативных вмешательств в лечении перфоративнойдуоденальной язвыВ лечении осложненных дуоденальных язв в настоящее время используетсяширокийспектроперативныхвмешательств.Всевидыоперативныхвмешательств условно можно разделить на четыре группы: резекционные, ОСО,ФСО и паллиативные (таблица 2.3).Таблица 2.3 – Виды оперативных вмешательств при лечении осложненныхдуоденальных язвВид оперативноговмешательстваРезекционныеОрганосохраняющиеФункциональносберегающиеПаллиативныеМодификации оперативных вмешательств1.

Резекция желудка в модификации Бильрот I2. Резекция желудка в модификации Бильрот II1. Стволовая ваготомия с иссечением язвы ипилоропластикой2. Селективная проксимальная ваготомия сиссечением язвы и пилоропластикой3. Передняя селективная проксимальная ваготомия,задняя стволовая с иссечением язвы ипилоропластикой4. Передняя серомиотомия, задняя стволовая сиссечением язвы и пилоропластикой1. Селективная проксимальная ваготомия сушиванием язвы или дуоденопластикой2. Передняя селективная проксимальная ваготомия,задняя стволовая с ушиванием язвы илидуоденопластикой3. Передняя серомиотомия, задняя стволовая сушиванием язвы или дуоденопластикой1. Ушивание язвы2.

Иссечение язвы с пилоропластикой илидуоденопластикойРезекционные методы предусматривают удаления части желудка. При ОСОцелостность органа сохраняется, что имеет немаловажное значение для процессапищеварения. Отличительная особенность ФСО состоит в том, что при этихоперациях не происходит разрушение привратника, что позволяет не толькосохранить орган (желудок) но и избежать функциональных расстройствпищеварения в послеоперационном периоде.35Паллиативныеоперации(ушиваниеязвы,иссечениекраевязвыспоследующей ПП) направлены на спасение жизни больного, но не оказываютвлияние на патогенез ЯБ.Показанием к РЖ считали большие или гигантские язвы, используяклассификацию С.И. Пиманова [126], а также другие осложнения ЯБ (стеноз,пенетрация, кровотечение).ОСО и ФСО выполняли при небольших размерах язвенного дефекта (менее 1см) и отсутствии сопутствующих осложнений ЯБ.Показанием к паллиативным оперативным вмешательствам было тяжелоесостояние больного, а также отсутствие признаков хронической язвы идлительногоязвенногоанамнеза.Характероперативныхвмешательств,выполненных пациентам с ПЯ, представлен на рисунке 2.4.180164Количество пациентов1601401209410080602740482420121701234567Рисунок 2.4 – Характер оперативных вмешательств.1– резекции желудка.

2 – СТВ с пилоропластикой. 3 – СПВ с ушиванием язвы. 4 – СПВс дуоденопластикой. 5 – ПСПВ с ЗСТВ и ушиванием язвы. 6 – ушивание перфоративной язвы.7 – иссечение перфоративной язвы с последующим ушиванием.РЖ и СТВ выполняли по стандартным методикам, которые описаны вмногочисленных руководствах по хирургии. УПЯ проводили через все слоидвухрядным швом.

При необходимости к швам подшивали прядь большогосальника. При иссечении язвы выполняли ромбовидное иссечение краевязвенногодефектасприлежащимучасткомстенкижелудкаиДПК36и в последующем выполняли ПП по Джадду (рисунок 2.5). Аналогичный тип ППприменяли при радикальном вмешательстве с выполнением СТВ.Рисунок 2.5 – Пилоропластика по Джадду (по И.С. Белому и Р.Ш.

Вахтангашвили).Примечание. а – ромбовидное иссечение передней стенки желудка и двенадцатиперстнойкишки; б – ушивание дефекта двухрядным швом.При выполнении ФСО использовали две разновидности данной операции:стандартную СПВ и ПСПВ с ЗСТВ.Ключевым моментом операции является выполнение ее в интермедиарнойзоне, где необходимо четко дифференцировать секреторные и моторные веточкиблуждающего нерва. Сохранение секреторных волокон будет способствоватьсохранению кислотопродукции на высоком уровне и увеличит риск рецидиваязвенной болезни, в тоже время повреждение моторных веточек блуждающегонерва может привести к спазму привратника и выраженному гастростазу, чтосоздает условия образования вторичной язвы желудка.СПВ у пациентов с ЯБ ДПК является патогенетически обоснованной иклинически целесообразной операцией.

Ваготомия способствует подавлениюбазальной и стимулированной продукции соляной кислоты на 60-80% [20, 153,170]. После СПВ происходит перераспределение регионарного кровотока вжелудке. Он уменьшается в теле желудка на 25-30%, увеличиваясь при этом на55% в двенадцатиперстной кишке [68, 86, 108]. Это улучшает процессырегенерации в ДПК, что особенно важно при УПЯ.37С другой стороны, перераспределение кровотока способствует развитиюишемических осложнений в теле желудка, которые проявляются в виде эрозий,язв, развитием спаечного процесса в области стенок желудка [125, 136, 170, 204,227, 256].Ишемия чаще всего локализуется в месте выполнения СПВ, вследствиекоторой происходит деваскуляризация малой кривизны желудка [100, 148, 167,204, 247]. Ишемические расстройства могут привести даже к некрозу малойкривизны желудка [6, 47, 170, 181, 227, 246].Некроз стенки желудка может способствовать перфорации, образованиюжелудочного свища [62, 181, 203, 272].

В условиях разлитого перитонита при ПЯи кровопотере ишемические изменения в стенке желудка выражены еще больше.В связи с этим большинство хирургов в экстренной хирургии отдаютпредпочтение различным видам комбинированной ваготомии: передней СПВ изадней СТВ или передней серомиотомии тела желудка и задней СТВ, и вариантамих выполнения [101, 125, 165]. Кровоток желудка в этом случае страдаетзначительно меньше вследствие сохранения сосудов, отходящих от нисходящейветви левой желудочной артерии к задней стенке желудка [110, 148, 246].