Диссертация (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией), страница 10

При несостоятельности швов культи после РЖ поГофмейстеру – Финстереру больных повторно оперировали, произвели повторноеушивание культи, активно дренировали подпеченочное пространство и к областикульти ДПК установили отгораживающие тампоны. Однако все лечебныемероприятия не увенчались успехом, оба пациента погибли.У больного с несостоятельностью швов культи ДПК после резекции по58Бальфуру к повторному оперативному вмешательству не прибегали, так каккультю ДПК с трудом ушили открытым способом, а подпеченочное пространствоадекватно дренировали в ходе выполнения резекции.

В результате проведенияконсервативной терапии свищ культи ДПК закрылся без повторной лапаротомиина 17 сутки после операции. Успех консервативных мероприятий мы объясняемтем, что межкишечный анастомоз обеспечивал адекватное дренирование ДПК.Многие авторы пишут о целесообразности выполнения РЖ в модификацииБальфура или Ру для профилактики несостоятельности культи ДПК [56, 71, 262].Из 54 операций, выполненных нами в данных модификациях, несостоятельностькульти ДПК развилась у одного больного (1,9%) по сравнению с РЖ поГофмейстеру – Финстереру, при которой частота несостоятельности швов культиДПК составила 5% (р>0,05).Косвенно о преимуществах данных модификаций РЖ говорит и частотаразвития послеоперационного панкреатита.

Одной из причин, способствующихразвитию послеоперационного панкреатита, как известно, является повышениеинтрадуоденального давления [57, 114].После РЖ по Гофмейстеру – Финстереру частота послеоперационногопанкреатита составила 5%,в то время как после РЖ в модификации Бальфура илиРу случаев послеоперационного панкреатита отмечено не было.Несостоятельность швов вновь сформированной малой кривизны культижелудка развилась у одного больного после резекции по Бальфуру. Больнойповторно оперирован, произведено ушивание дефекта малой кривизны идренирование подпеченочного пространства, с хорошим результатом.Серьезное осложнение – внутрибрюшное кровотечение – отмечено в одномслучае после РЖ по Гофмейстеру – Финстереру.

Источником кровотеченияявлялись сосуды вновь сформированной малой кривизны культи желудка.Больному выполнен гемостаз путем повторного наложения швов на малуюкривизну в области источника кровотечения. Однако спасти больного не удалосьиз-за выраженных гемодинамических нарушений и тяжелых сопутствующихзаболеваний.59Послеоперационная кишечная непроходимость отмечена в 6 наблюденияхпосле РЖ, при этом в 5 случаях с ней удалось справиться консервативнымимероприятиями. И только в одном случае после РЖ по Бальфуру развиласьспаечнаякишечнаянепроходимость,котораяпотребовалаповторногооперативного вмешательства.Частота гнойных осложнений после РЖ составила 4,3%. В двух случаяхимелось поверхностное нагноение послеоперационной раны, с ним удалосьсправиться консервативными мероприятиями.

У одного больного после РЖ поГофмейстеру – Финстереру наблюдали развитие подпеченочного абсцесса. Подконтролем УЗИ-наведения произведено дренирование полости абсцесса споследующим его промыванием. Данная методика позволила добиться излечениябольного без повторной лапаротомии.Общие осложнения после РЖ отмечены в 5 наблюдениях (5,3%). В одномслучае гнойный тромбофлебит поверхностных вен правой нижней конечностиосложнился развитием сепсиса. В 4 наблюдениях была диагностированапослеоперационная пневмония.Послеоперационная летальность после РЖ составила 5,3%.

В трех случаяхпричинойсмертиявилисьнепосредственныеосложненияоперативноговмешательства, при этом в двух случаях причиной летального исхода явиласьнесостоятельностьшвовкультиДПК(уодногобольногонафонепослеоперационного панкреатита). В третьем случае причиной летального исходаявилось массивное внутрибрюшное кровотечение из швов малой кривизны культижелудка.У двух больных летальность связана с развитием общих послеоперационныхосложнений. У одного пожилого больного развилась правосторонняя застойнаясливнаябронхопневмония, чтоявилось причинойразвитиявыраженнойдыхательной недостаточности и летального исхода. У одной больной гнойныйтромбофлебит поверхностных вен нижней конечности осложнился развитиемсепсиса, что привело к летальному исходу.Заканчивая этот раздел, необходимо подчеркнуть, что выполнение операций60в модификации Бальфура или Ру в большинстве случаев позволяет избежатьразвития послеоперационного панкреатита и такого грозного осложнения, какнесостоятельность швов культи ДПК, которая является одной из основныхпричин летального исхода после операций.3.3 Органосохраняющие операции в лечении перфоративной язвыКорганосохраняющимотносятсяразличныевариантываготомийсдренирующими желудок операциями.

Преимуществом данных операций являетсянизкая послеоперационная летальность и сохранение резервуарной функциижелудка. Однако в связи с тем, что при этих операциях необходимо разрушениеили шунтирование привратника, после них развиваются постваготомическиесиндромы,которыепочастотеразвитияпрактическинеуступаютпостгастрорезекционным синдромам, но, как правило, протекают менее тяжело[34, 43, 170, 175, 190].Одним из главных недостатков данной операции является большая частотарецидива ЯБ [23, 83, 165, 175, 244, 275].

В экстренной хирургии из ОСО чащеиспользуют СТВ с дренирующей операцией. Небольшая травматичностьоперации,нетребующаямноговременидляеевыполнения,низкаяпослеоперационная летальность позволяет многим авторам считать ее методомвыбора в экстренной хирургии [39, 88, 127].В тоже время необходимо указать, что применение данной операцииограниченно. При наличии сопутствующих осложнений ЯБ (стеноз, пенетрация,наличие «зеркальной» язвы на задней стенке) выполнение ОСО практическиневозможно. Выполнить СТВ не составит труда, но выполнение любой из ПП вэтих условиях будет представлять значительные трудности.

Подобные ситуацииесть среди наших наблюдений.Из ОСО мы использовали только СТВ, дополненную ПП по Джадду, приэтом образовавшийся дефект в желудке и ДПК вследствие иссечения краев язвыпередней или передне-боковой стенок закрывали двухрядными узловыми швами.61СТВ с ПП по Джадду была выполнена у 27 больных. Средний возраст больныхсоставил 42,54+4,3.Соотношение мужчин и женщин 5:1.На возможность адекватного выполнения ПП при ПЯ влияет размервоспалительного инфильтрата и размеры язвенного дефекта. В большинствеслучаев (88,9%) при выполнении ПП размер язвенного дефекта был менее 1 см вдиаметре.

Размер язвенного дефекта до 0,8 см был у 18 больных, до 1см – у 6больных, до 1,2 см – у 2 больных, и у 1 больного размер язвенного инфильтратасоставил 1,5 см.В 4 случаях помимо ПЯ отмечено наличие рубцово-язвенного дуоденальногостеноза. В 3 случаях из 4 при наличии стеноза и перфорации размеры язвенногодефекта были менее 0,8 см, но закрытие дефекта после иссечения язвыпредставляло значительные трудности.

В 1 случае из 4 помимо наличия стенозаязвенный инфильтрат был размером около 1,5 см. Учитывая большие размерыязвенного инфильтрата, произвели ушивание язвы без иссечения краев иналожение впередиободночного ГЭА с межкишечным анастомозом.УбольныхпривыполненииСТВ+ППвосновномпревалировалраспространенный перитонит, который был отмечен в 18 наблюдениях, при этомдиффузный перитонит выявлен у 7 больных, разлитой – у 11 больных.

Местныйперитонит отмечен в 9 наблюдениях (рисунок 3.4).При выполнении СТВ+ПП преимущественно был серозно-фибринозныйвыпот, который отмечен у 23 больных, в 4 случаях отмечен серозный выпот(рисунок 3.5).местный33%разлитой41%диффузный26%Рисунок 3.4 – Распространенность перитонита у больныхс органосберегающими операциями.62Рисунок 3.5 – Характер выпота у больныхпри выполнении органосберегающих операций.Как отмечалось ранее, СТВ – малотравматичная операция. Этим фактомможно объяснить редкость интраоперационных осложнений: в нашей группебольных отмечено только одно.

При выполнении ваготомии повредили капсулуселезенки (что составило 3,7%), в связи с этим была выполнена вынужденнаяспленэктомия.Среди послеоперационных осложнений были в основном осложнения, которыесерьезно не угрожали жизни больных (таблица 3.5).Таблица 3.5 – Характер осложнений после стволовой ваготомии с пилоропластикойВид осложненияКоличество%Атония желудкаДинамическая кишечная непроходимостьЖелудочно-кишечное кровотечениеНагноение раныРеспираторные заболеванияИтого2211287,47,43,73,77,429,6Больше всего осложнений вызвано нарушением моторики – 14,8%. У двухбольных (7,4%) отмечалась тяжелая атония желудка, в течение длительноговремени (14-18 дней) потребовалось проводить энтеральное питание.