Диссертация (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией), страница 4

Гастростаз может быть обусловлен одной из трехпричин (или их сочетанием): угнетение моторной активности желудка сразвитием атонии, как следствие парасимпатической денервации [55, 136],повреждение нерва Латарже, иннервирующего антральный отдел желудка [60, 83]и технические погрешности при выполнении дренирующих операций [34, 169,175]. При этом подчеркивают, что неэффективное дренирование желудка, чащевсего из-за неправильного выбора способа дренирующей операции илитехнических погрешностей при ее выполнении, является одной из основныхпричин рецидива язв после ваготомии [122, 169, 175].В тоже время, гипергастринемия после ваготомии может быть обусловленане только изменением моторно-эвакуаторной функции желудка.

Регуляциясинтеза гастрина осуществляется по принципу обратной связи: при пониженииуровня рН в антральном отделе желудка до 2,5 высвобождение гастринаугнетается, при повышении уровня рН выше 4 выработка гастрина увеличивается.После ваготомии происходит повышение уровня рН в пилороантральном отделе,что способствует повышенной выработке гастрина.Значительный «ощелачивающий» эффект в антральном отделе оказывает21патологическийдуодено-гастральныйрефлюкс,чтотакжеспособствуетповышению уровня базального гастрина. Причиной патологического дуоденогастрального рефлюкса является шунтирование или разрушение привратника.Нарушение замыкательной функции пилорического жома (пилоропластика,гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия) всегда сопровождает СТВ и, довольночасто, СПВ.Дуодено-гастральныйрефлюксимеетнемаловажноезначениеввозникновении рецидива ЯБ после ваготомии [23, 122, 153].

Из-за возможностиповреждения моторных веточек блуждающего нерва (нерв Латарже) многиехирурги всегда дополняли СПВ дренирующей операцией даже при отсутствиистеноза. Но из-за этого она теряла свои преимущества и ее результатызначительно не отличались от последствий СТВ с дренированием желудка.Многие авторы считают, что методом выбора в экстренной хирургииявляется стволовая ваготомия [20, 39, 86, 127, 152, 282]. СТВ – техническинесложная процедура и, вследствие этого, число неудач при ней должно бытьнебольшим. Но, как мы показали выше, причина рецидива язвы после ваготомииобусловлена в большей степени гормональными факторами. Кроме того, в 80-егоды прошлого века была разработана стандартизированная СПВ [82], котораяпозволяетвыполнитьполнуюпарасимпатическуюденервациюкислотопродуцирующей зоны желудка и тем самым повысить эффективностьэтой операции [121].Как видно из анализа литературы, причины рецидива ЯБ после ваготомиимогут быть многогранны.

В большинстве случаев при стандартизированнойоперации ваготомии главную роль играют не технические ошибки в виденеполной парасимпатической денервации кислотопродуцирующей зоны, агормональные факторы. Гормональные факторы проявляют свое действие восновномврезультатевоздействиянапривратниковыймеханизм.Преимущественное выполнение СПВ без дренирующих операций, вероятно,моглобыспособствоватьуменьшениючисларецидивовгормональный фактор будет реализовываться в меньшей степени.ЯБ,таккак22В последние годы вновь возрождается интерес к выполнению СПВ приперфоративнойязве[86, 119, 134,153].

С этой целью используетсяэндовидеохирургическая техника [49, 86, 119, 143].1.4 Лечение перфоративной дуоденальной язвы ушиваниемперфорационного отверстияНачинаяс 30-хгодовпрошлогостолетияидет дискуссиямеждусторонниками радикальных и паллиативных операций (ушивание язвы ииссечение с ушиванием язвы). Ушивание перфоративной язвы имеет многоприверженцев [30, 99, 129, 162, 217, 223, 237, 281]. По их мнению, приперфорации острой, с мягкими краями язвы, без воспалительного инфильтратавокруг, при отсутствии язвенного анамнеза, у молодых людей, лучшевоздержаться от радикальной операции.В тоже время, большое количество хирургов негативно относятся к даннойманипуляции [10, 28, 79, 86, 109, 152, 175]. По мнению противников УПЯ,больныепослеэтоговмешательствапродолжаютстрадатьЯБ.Этоподтверждается литературными данными. Рецидив язвы после ушиванияперфорации составляет 34–80% [9, 133, 136, 152, 175], при этом в 25–40% случаевбольных приходится повторно оперировать [9, 28, 175, 266].

Имеются сообщенияо кровотечении в раннем послеоперационном периоде из ушитой язвы, а частотаразвития кровотечения в позднем послеоперационном периоде составляет 13–24%[10, 50, 109].Формирование стеноза после простого ушивания перфорации отмечается у15–55% больных [10, 28, 88, 98, 109, 117, 159]. При этом в раннемпослеоперационном периоде происходит нарушение эвакуации из желудкавследствие сужения просвета ДПК у 5–13% больных [28, 118]. Повторныеперфорации развиваются у 3,2–15% [10, 98, 109].Вне всякого сомнения, ушивание перфоративной язвы является операциейвыбора при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний или тяжелого,23запущенного перитонита, независимо от возраста больных. В тоже время, помнениюА.А.Гринберга«спасительным»[40],даннуювмешательством,операциювыполнениенеееследуетсчитатьсвидетельствуето«запущенности болезни, недостаточной оснащенности хирургической службы инизкой квалификации хирурга».Вызывает большую дискуссию ушивание перфоративной язвы у молодыхбольных при отсутствии язвенного анамнеза.

Ряд авторов считают, что даннуюоперацию целесообразно проводить, так как процент рецидива у данной группыбольных невысокий [1, 161, 202, 278].Другие авторы считают, что возможно бессимптомное течение ЯБ, котороеманифестируется таким грозным осложнением, и поэтому в большинстве случаевследует выполнять радикальную операцию [32, 48, 52].Несмотряпрослеживаетсянапродолжающуюсястойкаятенденциядискуссию,куменьшениювпоследниечислагодырадикальныхоперативных вмешательств в лечении ПЯ. По данным различных авторов, УПЯвыполняют в 70-80% всех случаев ПЯ [51, 86, 137, 162, 200, 217, 278].Большие дебаты о простом ушивании перфоративной язвы и выполнениирадикальной операции были дополнены серьезными аргументами: внедрениемлапароскопического доступа и открытием роли Hp.

К сожалению, как показываютданные литературы, эти доводы склонили к выполнению минимальныхоперативных вмешательств (ушивание язвы или иссечение язвы с ушиванием).Ушивание перфоративной язвы с проведением ЭТ нашло много сторонниковкак у нас в стране, так и за рубежом [15, 121, 129, 162, 200, 202, 217, 250].Приводя современные данные по отдаленным результатам ушивания ПЯ ДПК,ряд авторов [121, 129, 162, 182, 200, 250] сообщают, что ими были полученыотличные и хорошие результаты на фоне современной противоязвенной терапии у75,7–93,0% больных после ушивания ПЯ ДПК.По их мнению, проведение эрадикационной терапии после паллиативныхопераций позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения,значительно снижая частоту рецидива язвы, по сравнению с ушиванием ПЯ ДПК24без эрадикации H.

pylori [129, 200, 219, 250]. Однако единого мнения обэффективности проведения эрадикационной терапии после УПЯ в настоящеевремя нет. По данным литературы, в последнее время отмечается снижение числапациентов с ПЯ, у которых выявляют Нр [187, 225, 282]. В начале 90-х годовчастота Hp-отрицательных дуоденальных язв оценивалась в 5% [199]. Внастоящее время, как показал анализ 70 исследований, частота таких язвколеблется в широких пределах: от 15 до 27,6% в США и в странах ЮжнойАмерики,составляявсреднем18,8%[33,185,216,282].Поэтомуцелесообразность тотального проведения ЭТ у всех без исключения больных ПЯвызывает сомнения. Частота рецидива ЯБ после ушивания ПЯ и проведенияэрадикационной терапии существенно не уменьшается и, по данным разныхавторов, составляет 30–78,4% [8, 53, 97, 214, 241].Причина рецидива язвенной болезни после проведения ЭТ многофакторная.Несмотря на непосредственный хороший эффект современных антисекреторныхпрепаратов в заживлении язвенного дефекта, их отмена часто ведет к рецидивуЯБ [140, 193].

При этом у 10-15% больных отмечается стойкая резистентность кантисекреторным препаратам [10, 87, 214, 250]. Кроме того, для всех препаратовгруппы ингибиторов протонной помпы характерен так называемый «ночнойпрорыв» секреции соляной кислоты (ночное понижение кислотности в желудкениже 4 рН продолжительностью не менее часа) [25, 37], т.е.

эти препараты немогут полностью подавить кислотопродукцию в течение полных суток, что, повидимому, также не улучшает результаты антисекреторной терапии.В литературе имеются сообщения о неэффективности проведения ЭТ,которая отмечается у 42% больных [10, 63, 91, 97, 214, 218]. Главной причинойнеэффективности эрадикационной терапии является резистентность Нр кстандартному набору антибактериальных препаратов [89, 97, 208, 214, 215, 218].Причинойнеэффективностиэрадикацииможетбытьтакженизкийкомплаенс пациента, который очень актуален для Российской Федерации [10, 18,165, 208, 215, 218].На эффективность проводимой терапии оказывает влияние гиперсекреция25желудочногосока,посколькуНрстановитсявосприимчивымкантибактериальным препаратам при внутрижелудочном рН больше 4 [208, 253].Курение также снижает эффективность эрадикационной терапии [201, 208, 270].Отрицательно влияют на результат лечения избыточный вес пациента [183],сахарный диабет [105, 257, 269].Немаловажное значение в неудачах ЭТ играет и медицинский персонал.Одна из главных причин – это некорректное назначение ЭТ, что подразумеваетнеправильныесхемы,неадекватныедозы,препаратыснедоказаннойэффективностью [16, 87, 95, 97, 155, 274].