Диссертация (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией), страница 7

Крометого, данная операция по продолжительности меньше, чем стандартная, что имеетнемаловажное значение в экстренной хирургии.Однако недостатком данных операций является неполное пересечениеветочекблуждающегонервавследствиесохранениямежмышечныхиподслизистых нервных сплетений и неполная парасимпатическая денервациякислотопродуцирующей зоны желудка [62, 174, 207, 211]. Как известно, одним изглавных недостатков ваготомии является вероятность рецидива язвы.

Поэтому, понашему мнению, эти операции не способны улучшить результаты лечения.Для полной парасимпатической денервации кислотопродуцирующей зоныжелудка существует стандартизированная расширенная СПВ [82] (рисунок 2.6).38Рисунок 2.6 – Законченный вид СПВ.Обоснованностьданнойоперацииподтвержденаданнымиинтраоперационной рН-метрии, экспериментальными и морфологическимиисследованиями [11, 70, 211].Использование данной методики операции позволило значительно снизитьколичество рецидивов ЯБ. На 2259 операций СПВ рецидив язвы отмечен в 5%случаев [116].

Необходимо отметить, что расширенная СПВ приводит к болееобширной деваскуляризации желудка и, как следствие, к более выраженнымишемическим расстройствам в теле желудка.Учитывая это, нами разработана и внедрена в клиническую практикуоперация: «расширенная СПВ, сегментарная оментогастропексия» (патент№2080828). Данная операция способствует улучшению результатов леченияфункциональносберегающих операций, поскольку она защищает участки желудкас нарушенным кровоснабжением.Соднойстороны,сальникслужитбиологическимматериалом,прикрывающим «слабые» участки желудка после расширенной селективнойпроксимальной ваготомии, а с другой стороны, в последующем происходит39васкуляризация этих участков за счет большого сальника.

Ваготомию выполнялипо методике, описанной М.И. Кузиным [82].После завершения ваготомии из большого сальника выкраиваем лоскут навыраженной сосудистой ножке. Этот участок сальника на ножке перемещаем кжелудку и фиксируем к малой и большой кривизне с помощью отдельных швов(рисунок 2.7).Рисунок 2.7 – Схема сегментарной оментогастропексии.Прядь сальника, располагающаяся между малой кривизной желудка и малымсальником, препятствует гипотетической реиннервации кислотопродуцирующейзоны желудка.

Кроме того, данная операция уменьшает спаечный процесс вобласти стенок желудка, который отмечается после выполнения стандартной СПВ[256].Спаечный процесс возле стенок желудка приводит к деформации желудка,которая вызывает нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка, гастростаз[136, 256]. Гастростаз способствует повышению уровня гастрина, тем самымсоздавая благоприятный фон для рецидива язвенной болезни [23, 167].Такимобразом,добавлениекрасширеннойСПВсегментарнойоментогастропексии делает эту операцию безопасной в плане возможных40ишемических расстройств в области стенки желудка и способствует уменьшениючисла рецидива язв после данной операции.После выполнения СПВ при отсутствии опасности сужения просвета ДПКпроводили УПЯ. Ушивание язвы проводили на желудочном зонде, чтобы несузить просвет ДПК после ушивания.Прободную язву ДПК зашивали атравматическим синтетическим материаломVicryl 3,0 в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета, приэтом, как правило, использовали двухрядный шов.

Первый ряд швов накладываличерез все слои двенадцатиперстной кишки, а затем – второй – серозно-мышечныйряд швов. Если стенки язвы в окружности прободного отверстия былинеподвижные,рыхлыеиналоженныешвыпризавязыванииначиналипрорезаться, их подкрепляли подшиванием пряди сальника или желудочноободочной связки на ножке.Показанием для выполнения ДП были выраженный воспалительныйинфильтрат и опасность развития осложнений после иссечения язвы ДПК. ДПпроводили при наличии ПЯ на передней стенке ДПК на 1,5 сантиметрадистальнееотпилорическогожомаприотсутствиивыраженногопилородуоденального стеноза. ДП выполняли в двух вариантах: по Таннер –Кеннеди и Джадду – Хорсли [224, 231].Рисунок 2.8 – Схема дуоденопластики по Таннер – Кеннеди.41При выполнении ДП по Таннер – Кеннеди (рисунок 2.8) проводилипоперечную дуоденотомию через перфорационное отверстие, через котороеоценивали факт существования стеноза, исследовали заднюю стенку ДПК напредмет «зеркального» язвенного дефекта, оценивали зону инфильтрации ирасстояние до привратника.При выполнении ДП по Джадду – Хорсли производили иссечение переднейстенки ДПК с перфорационным отверстием в виде ромба без рассеченияпривратника.

После ревизии просвета ДПК дефект ее передней стенки ушивали впоперечном направлении двухрядным швом на атравматической игле Vicryl 3,0,соблюдая те же правила наложения швов, как и при ДП по Таннер – Кеннеди.После завершения любой операции по поводу перфоративной язвыпроводили активную санацию брюшной полости путем промывания еерастворами антисептиков и тщательно аспирировали промывные воды.В 5 случаях после УПЯ, учитывая гнойный выпот в брюшной полости,потребовалось програмированное промывание брюшной полости.

Для этогопроводили от 1 до 3 повторных санаций брюшной полости.Операцию заканчивали обязательным дренированием брюшной полости.Дренажи располагали в подпеченочном пространстве и малом тазу. Принеобходимости(взависимостиотраспространенностиперитонита)дополнительно дренировали правый латеральный канал и поддиафрагмальноепространство слева. После операции в течение первых двух суток оставлялиназогастральный зонд и проводили аспирацию желудочного содержимого с цельюдекомпрессиишвовгастроэнтероанастомозаилишвов,наложенныхнадвенадцатиперстную кишку.Вбольшинствеслучаевдооперацииназначалиантибактериальныепрепараты: цефалоспорины, аминогликозиды. Активную комбинированнуюантибактериальную терапию проводили всем больным в послеоперационномпериоде.У всех больных после УПЯ противоязвенную терапию для подавленияостаточной кислотопродукции начинали в первые часы после окончания42операции.Лечениевключаловнутривенноевведениеантисекреторныхпрепаратов (блокаторов Н-2 гистаминорецепторов – квамател или ингибиторовпротоновой помпы – лосек, пантопразол) в рекомендованной производителемсуточной дозировке.Начиная с третьих суток всем больным проводили трехкомпонентнуюэрадикационную терапию, используя для этих целей комбирированный препарат«Пилобакт».

Терапию проводили до выписки больных из стационара.Всем пациентам рекомендовали после выписки из стационара продолжениеприема антисекреторных препаратов суммарной длительностью 4 недели ипроведение противорецидивных курсов лечения в весенне-осенний период поднаблюдением гастроэнтеролога.2.4 Диагностика Helicobacter pyloriПредложено большое количество методов для определения Hp, которыеоснованы на выявлении как непосредственно микроорганизмов, так и продуктовихметаболизма.ДляопределенияНриспользуютбактериоскопические(гистологические и цитологические), биохимические (различные модификацииуреазноготеста),бактериологическиеииммунологическиеметоды.Бактериоскопические методы являются более достоверными для определенияэффективности санации после проведения антихеликобактерной терапии [90, 96,172].Мы использовали цитологический экспресс-метод, предложенный Л.И.Аруином [5], который является более простым и доступным.При проведении эндоскопического исследования забирали 3 биоптатаслизистой оболочки желудка из антрального отдела желудка.

Из каждогобиоптата готовили мазок путем раздавливания его между предметными стекламис последующей фиксацией препарата в спирте (96°). Препарат окрашивали поГимзе и исследовали под микроскопом.Выделяют три степени обсемененности слизистой оболочки желудка: слабая43степень (+) – до 20 микробных тел в поле зрения, средняя степень (++) – до 50микробных тел в поле зрения, высокая степень (+++) – более 50 микробных тел вполе зрения [5].2.5 Суточная внутрижелудочная рН-метрияДля изучения кислотопродуцирующей функции желудка использовалисуточную внутрижелудочную рН-метрию. Методоснованна измерениикислотности непосредственно в просвете двенадцатиперстной кишки, желудка,пищевода с помощью рН-зонда, который имеет 3 датчика, располагающихся впищеводе, в теле, в кардиальном и антральном отделе желудка, в ДПК (взависимости от задач, которые ставят для исследования).

Электрод сравнениярасполагается на руке. Для регистрации данных рН использовали прибор«Гастроскан-ГЭМ» НПИ «Исток» (рисунок 2.9).Рисунок 2.9 – «Гастроскан-ГЭМ» НПИ «Исток».Внутрижелудочная рН-метрия рассматривается как самый физиологичныйметод, поскольку не влияет на условия работы желудка, не стимулирует его44секреторнуюфункцию,непровоцируетвозникновениепатологическогорефлюкса.рН-зонд вводился в желудок через носовой ход утром натощак. Если убольногоимелисьнарушениямоторно-эвакуаторнойфункции,желудокпромывали вечером накануне исследования. За 12 часов до проведенияисследования больной не должен принимать пищу, курить.

Прием жидкостейзапрещали за 3-4 часа до начала исследования для уменьшения риска появлениярвоты и аспирации, а также для предупреждения ощелачивания желудочногосодержимого.Времяограниченияприемалекарственныхпрепаратовзависитотдлительности их эффекта: антацидные препараты и холинолитики отменяли за 12часов перед исследованием, блокаторы Н2-рецепторов гистамина – за сутки передисследованием, ингибиторы протонной помпы – за 3 суток перед исследованием.ДляконтроляправильностирасположениярН-зондаприменялирентгенологический метод.

Данные, регистрируемые «Гастросканом», подвергаликомпьютерной обработке.Суточная рН-метрия желудка позволяет:- судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условияхс оценкой действия различных внешних факторов (прием пищи, курение и т. д.);-оцениватьдействиевнутрижелудочнуюназначаемыхкислотностьлекарственных(антацидов,блокаторовпрепаратовнаН2-рецепторовгистамина, ингибиторов протонной помпы (ИПП) и др.);- выявлять резистентность к приему различных антисекреторных препаратов;- выявлять ночные «кислотные прорывы», когда на фоне приема ИПП происходитпонижение уровня рН ниже 4 продолжительностью более часа;- оценивать функциональное состояние желудка до и после оперативныхвмешательств;- подбирать эффективную схему приема антисекреторных препаратов.Критерии оценки кислотопродуцирующей функции желудка приведены в таблице2.4.45Таблица 2.4 – Критерии оценки кислотопродуцирующей функции желудкаСостояние кислотообразования в теле желудкаУровень рНГиперацидность, непрерывное кислотообразование0,9–1,5Нормоацидность, непрерывное кислотообразование1,6–2,0Гипоацидность2,1–6,0АнацидностьБолее 6Примечание.