Диссертация (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией), страница 9

Главными недостаткамиРЖсчитаютвысокуюпослеоперационнуюлетальностьиразвитиепостгастрорезекционных синдромов. Поэтому с начала 80-х годов прошлогостолетия в клиническую практику стали широко внедрять ОСО, при которыхотмечалась низкая послеоперационная летальность, а ваготомия стала широкоприменяться в лечении ПЯ и заняла одно из ведущих мест.Однако по мере накопления клинического материала выявились недостаткиОСО. Частота постваготомических синдромов существенно не уступала частотепострезекционных симптомов. Главным и основным недостатком ваготомийявляется высокий процент рецидива ЯБ. Это привело к тому, что в 1995 году насъезде хирургов большинство участников пришло к мнению, что в лечении ПЯпредпочтение следует отдавать РЖ.В нашем материале РЖ в лечении ПЯ ДПК выполнена у 94 больных (24%).Распределение по возрасту больных, которым выполнили РЖ, представлено нарисунке 3.1.Как видно из приведенной диаграммы, основное количество РЖ (57%)выполнено больным от 30 до 50 лет, в самом трудоспособном возрасте.

Крометого, обращает на себя внимание и большой удельный вес в этой группе РЖ,выполненных больным старше 50 лет (29,8%). Перитонит у них протекает болеетяжело в связи с наличием сопутствующих заболеваний и снижениемфизиологических резервов организма.В связи с этим ряд авторов рекомендуют воздерживаться от выполнения РЖу лиц старше 50 лет [64, 112, 146, 160, 232]. Однако, несмотря на возраст,52суммарные показатели МИП позволили выполнить РЖ в том числе и в этойгруппе пациентов.до30лет21,90%6,30%1,60%до40лет12,20%26,70%до50летдо60летдо70лет>70лет31,30%Рисунок 3.1 – Распределение больных с резекцией желудка по возрасту.Следует подчеркнуть, что большинство больных были оперированы вближайшие шесть часов от начала заболевания, у них превалировал в основномсерозно-фибринозный выпот (рисунок 3.2).Серозно-фибринозный характер выпота в брюшной полости отмечен у 74(78,7%) больных, которые были подвергнуты РЖ, серозный выпот отмечен у 20(21,3%).

При изучении распространения экссудата оказалось, что у больных,подвергнутых РЖ, превалировал диффузный перитонит – в 57 (60,6%)наблюдениях, разлитой перитонит выявлен на операции в 28 (29,8%) случаях, аместный неограниченный перитонит отмечен у 9 (9,6%) больных (рисунок 3.3).74Количество пациентов80706050403020серозно-фибринозный20100серозныйРисунок 3.2 – Характер выпота брюшной полости у больных с резекцией желудка.53разлитойдиффузныйместный285790102030405060количество пациентовРисунок 3.3 – Распространенность перитонита у больных с резекцией желудка.Одним из основных показаний к выполнению РЖ у 64 больных (68,1%)послужило сочетание нескольких осложнений ЯБ ДПК (стеноз, пенетрация,кровотечение) (таблица 3.3).Таблица 3.3 – Осложнения язвенной болезни, сопутствующие перфорации язвыОсложненияВсего Вид резекции желудкаСтеноз34по Гофмейстеру –Финстереру n=4014по Бальфуруn=4316по Руn=114Пенетрация:11452в поджелудочную железу4211в печеночнодвенадцатиперстную связку7241Стеноз+пенетрация:в поджелудочную железу158547232в печеночно-двенадцатиперстнуюсвязку6141в желчный пузырь«зеркальная» язвана задней стенкеКровотечениеИтого12-12-26412430110Чаще всего перфорация сочеталась со стенозом: у 34 (36,2%) больных РЖвыполнена при наличии перфорации и рубцово-язвенного стеноза ДПК.В 11 (11,7%) случаях перфорация сочеталась с пенетрацией.

Пенетрация54в поджелудочную железу отмечена в 4 наблюдениях. В семи случаях язвапенетрировала в печеночно-двенадцатиперстную связку.У 15 (16%) больных было три осложнения ЯБ. Большая каллезная язвапомимо перфорации сочеталась со стенозом ДПК и пенетрацией. В 8 случаях из15 язва пенетрировала в поджелудочную железу, в 6 случаях в печеночнодвенадцатиперстную связку и в одном случае – в желчный пузырь. У 2 (2,1%)больных показанием к РЖ было наличие второй язвы на задней стенке ДПК.Сочетание перфорации и кровотечения из язвы отмечено в 2 наблюдениях (2,1%).В 30 (31,9%) случаях РЖ была выполнена ввиду диагностики хроническойиликаллезнойязвыбольшихразмеров(более2см)свыраженнымвоспалительным инфильтратом вокруг язвы и длительным язвенным анамнезом.Язву расценивали как хроническую, если размеры ее превышали более 2 см.Каллезной язву считали при размере более 2 см с плотными омозолелыми краямииналичиемвыраженногопериульцерозногоинфильтрата.Такаяинтраоперационная оценка в большинстве случаев (95,7%) была подтвержденагистологическим исследованием операционного материала.Сочетание нескольких осложнений ЯБ позволяет отнести такие язвы к«трудным».

Объясняется это выраженными изменениями в пилородуоденальнойи прилегающих областях. Выполнение операции в данных условиях опасноповреждениемважныхструктурпеченочно-двенадцатиперстнойсвязки,поджелудочной железы с развитием осложнений в послеоперационном периоде.Важным является выбор завершения РЖ.Многие авторы считают более физиологичным завершение РЖ анастомозомпо Бильрот I [79, 152, 171]. Преимущество РЖ по Бильрот I заключается в том,что из процесса пищеварения не выключается ДПК. Однако довольно часто убольных имеются сочетанные осложнения ЯБ: перфорация, кровотечение,пенетрация,стеноз,когданаложениегастродуоденальногоанастомозапредставляет значительные трудности из-за выраженных изменений ДПК.Поэтому многие хирурги отдают предпочтение РЖ по Бильрот II [98, 114, 206,255].55В завершении РЖ мы также отдавали предпочтение ГЭА по Бильрот II: вмодификации Гофмейстера – Финстерера, РЖ типа Бальфура (на длинной петле смежкишечным анастомозом) и РЖ с анастомозом на выделенной по Ру петлетощей кишки.Принятие решения в пользу того или иного варианта гастроэнтероанастомозазависело от сложившихся приоритетов в данной клинике и состава дежурнойбригады.В то же время при сочетании перфорации и наличии стеноза отдалипредпочтение РЖ по Гофмейстеру – Финстереру у 14 (41,1%) и Бальфуру у 16(47,1%) больных, выполнив РЖ по Ру в ограниченном числе наблюдений у 4(11,8%) больных (р>0,05).

Связано это, прежде всего, с тем, что после РЖ вмодификации Ру довольно часто развивается «Ру-синдром», а исходноенарушение моторики желудка при наличии стеноза будет только усугублятькартину «Ру-синдрома».При сочетании перфорации и пенетрации РЖ по Гофмейстеру – Финстерерувыполнена у 4 (36,4%), в модификации Бальфура – у 5 (45,5%) и по Ру – у 2(18,1%) больных (p>0,05).При наличии трех осложнений ЯБ (перфорация, стеноз и пенетрация) РЖ поГофмейстеру – Финстереру выполнена у 5 (33,3%), в модификации Бальфура – у 7(46,7 %) и по Ру – у 3(20 %) больных (p>0,05).Интраоперационные осложнения отмечены в одном наблюдении: привыполнении стволовой ваготомии и антрумэктомии в модификации Бальфурабыла повреждена селезенка, что потребовало выполнение спленэктомии, частотаинтраоперационных осложнений составила 1,1%.Послеоперационныеосложнениявколичественнойхарактеристикезначительно не отличались от выбора метода реконструктивного этапа операциипосле РЖ.

После РЖ по Гофмейстеру – Финстереру частота осложненийсоставила 27,5%, после РЖ по Бальфуру – 16,3 % и после РЖ по Ру – 45,5%(р>0,05) (таблица 3.4).Несмотря на высокие относительные цифры осложнений после РЖ по Ру, эти56осложнения не были угрожающими для жизни больных и не привели к летальнымисходам. Прежде всего, они были следствием нарушения пассажа по кишечнойтрубке, развитием «Ру-стаз-синдрома», что является характерным для этого видаанастомоза [77,113].Таблица 3.4 – Характер осложнений после резекции желудкаВид осложненияпо Гофмейстеру –Финстереруn-40поБальфуруn-43по Руn-11Несостоятельность культи 12-перстнойкишкиНесостоятельность швов малойкривизны желудкаПанкреатитНарушение эвакуации из культижелудкаСпаечная кишечная непроходимостьДинамическая кишечнаянепроходимостьВнутрибрюшное кровотечениеПодпеченочный абсцессНагноение раны21--1-2--211221111--1-311(27,5%)*7(16,3%)*15(45,5%)*Тромбофлебит поверхностных венголениПневмонияИтогоПримечание.* (p>0,05)У 2 больных отмечали нарушение эвакуации из культи желудка, и еще в 2случаях отмечен выраженный парез в первые несколько суток после оперативноговмешательства.Консервативнымимероприятиямиэтиосложнениябылиликвидированы.Болеесерьезныеосложненияотмечены после РЖ вмодификацииГофмейстера – Финстерера и Бальфура.

Интраабдоминальные осложнения послерезекции по Гофмейстеру – Финстереру отмечены в 70% (7 случаев из 10), послерезекции по Бальфуру – в 85,7% (6 случаев из 7) (р>0,05).Одно из серьезных осложнений после РЖ – несостоятельность швов культи57ДПК, которая довольно часто является причиной летальных исходов. Особенновелика несостоятельность швов культи ДПК при выполнении операций вэкстренной хирургии.Кровопотеря,микроциркуляцииперитонитспособствуютнавыраженнойфоневыраженнымвоспалительнойнарушениямреакциивпериульцерозной зоне, это значительно снижает регенераторные возможности[132]. По мнению В.В.

Реута [135] и П.А. Савенкова [141], большинствопослеоперационных осложнений связано с низкой реактивностью организма ивысокой вирулентностью микрофлоры. Ю.П. Пьянков [131] и Н.А. Никитин [113]считают причиной развития несостоятельности швов ДПК технические трудностии погрешности при закрытии культи в патологически измененных тканях,местную инфекцию, обуславливающую инфицирование швов при ушиваниикульти, пониженную реактивность больного и уменьшение регенеративныхвозможностей организма.Одной из причин недостаточности швов ДПК является повышениевнутридуоденального давления [113, 141]. Немаловажное место в повышенииинтрадуоденальногодавлениязанимаетхроническаядуоденальнаянепроходимость [57, 114], которая во время операции по экстренным показаниямможет быть не выявлена.После РЖ по Гофмейстеру – Финстереру несостоятельность швов культиДПК развилась в 2 случаях, что составило 5% по отношению ко всем операциям вданной модификации. В одном случае несостоятельность культи ДПК развиласьна фоне острого панкреатита.После РЖ по Бальфуру несостоятельность швов культи ДПК развилась в2,3% (1 наблюдение).