Диссертация (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией), страница 5

Препараты с недоказаннойэффективностью – это дженерики, которые имеют широкое применение в лечениипациентов в нашей стране.В последние годы в лечении перфоративных язв широко применяютсяминиинвазивные методы лечения. К ним относится выполнение УПЯ из минидоступа [1, 151, 174] и широкое использование видеолапароскопическойаппаратуры [44, 67, 72, 81, 99, 143, 189, 194, 267]. Лечение перфоративной язвыпутем ушивания предусматривает не только ликвидацию патологическогоотверстия в ДПК, но и адекватную санацию брюшной полости. Прииспользованиивидеолапароскопическойаппаратурывыполнениеданнойпроцедуры занимает значительное время, но выполнить ее можно. Однакоадекватно произвести санацию брюшной полости из мини-доступа весьмасложно. Широкое внедрение эндовидеохирургической техники способствовалотому, что УПЯ с использованием данной технологии стало ведущим в леченииэтого осложнения язвенной болезни [1, 14, 51, 67, 189, 267].Использованиевидеолапароскопическогоспособапозволяетизбежатьосложнений, которые свойственны ушиванию язвы из лапаротомного доступа:нагноение лапаротомной раны, эвентрация [41, 67, 189, 194].

Большинствоисследователей показало значительное уменьшение интенсивности боли впослеоперационном периоде, большую активность больных после операции,сокращение сроков пребывания в стационаре [81, 194].Однако при использовании эндовидеохирургических технологий еще26остается много вопросов. Нет единого мнения о целесообразности применения влечении перфоративных язв лапароскопического способа ушивания язвы.Отдельные хирургии считают, что лапароскопические операции при ПЯследует применять у ограниченной группы больных [239, 258].

До конца невыяснено влияние инсуфлируемого в брюшную полость углекислого газа натечение перитонита [184]. По данным M. Schein [259], углекислый газотрицательно влияет на организм больного с гнойными осложнениями. Этоподтвержденоэкспериментальнымиданными,которыедоказывают,чтоуглекислый газ увеличивает транслокацию бактерий, что позволяет предположитьотрицательное воздействие лапароскопии при перитоните [233].Продолжительность выполнения лапароскопической операции значительнобольше, чем при открытой лапаротомии, что обуславливает ее ограничение убольных с сопутствующими заболеваниями [239, 245, 259].

Значительно удлиняетоперативное вмешательство и санация брюшной полости, поскольку для еевыполнения в этом случае требуется более часа [81, 189].Продленная искусственная вентиляция легких может явиться причинойосложнений в раннем послеоперационном периоде. По данным J. M. Naesgaar[248],частотапослеоперационнойпневмонииупациентовпослелапароскопического ушивания прободной язвы выше, чем у пациентов с обычнымлапаротомнымдоступом.Поэтомумногиеавторыоднимизглавныхпротивопоказаний для выполнения лапароскопического ушивания перфоративнойязвы считают пожилой возраст пациента.

Среди других противопоказаний:сопутствующие осложнения ЯБ ДПК (стеноз, пенетрация, кровотечение), диаметрперфоративного отверстия больше 10 мм, парез кишечника [67, 72, 239].Такимобразом, мы видим, что выполнение данного оперативного вмешательствавозможно лишь у определенного контингента больных.Помимо этого существуют и другие недостатки лапароскопического УПЯ,которыеограничиваютширокоеприменениеметода.Числоконверсийлапароскопического доступа составляет около 29%. Причинами конверсииявляются большой размер язвы, выраженные воспалительные изменения,27труднодоступная локализация язвы, прорезывание наложенных на язву швов [81,107, 195, 267].

Послеоперационные осложнения после лапароскопическихушиваний ПЯ составляют 3–22%. Наиболее частыми осложнениям являютсянесостоятельностьшвоввместеушитойперфорации,формированиеинтраабдоминальных абсцессов [44, 61, 234, 239]. Осложнения являютсяследствием трудностей в ходе наложения эндошва на края перфорационногоотверстия и при санации брюшной полости.Заканчивая этот раздел обзора, необходимо подчеркнуть следующее.Паллиативные операции с последующей эрадикационной терапией все чащесегодня занимают ведущую позицию в лечении больных ПЯ. Анализлитературныхисточников,приведенныйвэтомразделе,вынуждаетпереосмыслить роль и место этих оперативных пособий.

Тем более что в арсеналехирургов имеются различные радикальные операции, адекватно снижающиекислотопродуцирующую функцию желудка и решающие проблемы «количества икачества» жизни больных язвенной болезнью. Этим проблемам и посвящена нашаработа.28ГЛАВА 2ГРУППЫ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХИ МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Дизайн исследованияРабота выполнена в клинике хирургии МПФ ГБОУ ВПО 1 Московскогогосударственного медицинского университета им. И.М.

Сеченова МинздраваРоссии на базе Городской клинической больницы № 71.Методом сплошной выборки проведен анализ лечения 386 больных ПЯ ДПК,находившихся на лечении в стационаре за период 1999–2004 гг. В исследованиевключеныбольные,госпитализированныепоэкстреннымпоказаниямвхирургические отделения или переведенные из других отделений больницы с ЯБДПК, осложненной ПЯ. Большинство больных ПЯ госпитализированы в первыесутки от начала заболевания и оперированы в ближайшие 12 часов.Исходно существовавшие конкурирующие заболевания (сахарный диабет,ХОБЛ, ИБС) и развившиеся в ходе лечения больных с ПЯ ДПК осложнения(пневмония, инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность идр.) не служили поводом для исключения больных из исследования и пересмотруклинического диагноза.Для оценки количественных показателей хирургического лечения проведенанализ интраоперационных осложнений, ранних послеоперационных осложнений,послеоперационной летальности.С целью оценки методов лечения осложненной дуоденальной язвы изучаликачество жизни больных в различные сроки после операции, используя Индекскачества жизни.292.2 Клиническая характеристика больныхПод нашим наблюдением в период с 1997 г.

по 2004 г. находилось 386больных ПЯ ДПК: женщин было 93 (24,1%), мужчин – 293 (75,9%). При изучениивозрастного состава пациентов с ПЯ (рис. 2.1) обращает на себя внимание тотфакт, что большинство больных находятся в трудоспособном возрасте от 20 до 50лет с пиком в возрастном пределе от 30 до 40 лет.Рисунок 2.1 – Возрастной состав больных перфоративной язвой.Клиническая картина у больных ПЯ соответствовала картине перитонита.Так, основными жалобами, предъявляемыми больными, были: рвота – в 95%случаев, боль в эпигастрии – в 71%, повышение температуры тела выше 38°C – у14% респондентов, боль по всему животу – у 29%.Патогномоничным симптомом при ПЯ является наличие газа в свободнойбрюшной полости с его локализацией под правым куполом диафрагмы, котороепри клиническом исследовании выявляется отсутствием печеночной тупости, апри рентгенологическом исследовании проявляется в виде «серповидного»просветления под диафрагмой (таблица 2.1).Однако в 22% случаев (у 85 больных) ни при физическом обследованиибольного, ни при обзорной рентгенографии органов грудной клетки и брюшной30полости симптом пневмоперитонеума выявлен не был.

В то же время, учитываяклиническую картину и анамнез заболевания у этих больных, нельзя былоисключить наличие ПЯ. Поэтому им производили зондирование желудка ивводили воздух в желудок, после чего производили повторную обзорнуюрентгенографию органов брюшной полости (методика пневмогастрографии).Таблица 2.1 – Инструментальные методы диагностики свободного газа в брюшнойполости при перфоративной язвеСпособы диагностики свободного газаОбзорная рентгенографияЗондирование желудка и введение воздуха через зондЭГДСНе был выявлен при лучевой и эндоскопической диагностикеПримечание.

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия.Число находок3018122Этот прием в большинстве случаев позволял выявить наличие газа вбрюшной полости и подтвердить диагноз ПЯ. Только в 4 из 85 случаев (4,7%)наличия газа в брюшной полости при рентгенологическом исследованиивыявлено не было.Двум больным мы выполнили эндоскопическое исследование, котороеспособствовало выталкиванию пищевого комка из перфоративного отверстия(трансформация прикрытой перфорации язвы в открытую) и подтвердило диагнозПЯ. Двоих больных оперировали с дооперационным диагнозом «острыйаппендицит», однако, по вскрытию брюшной полости в правой подвздошнойобласти у них выявили желудочное содержимое, что потребовало выполнитьсрединную лапаротомию, при которой была установлена прикрытая ПЯ переднейстенки ДПК.Большое значение для определения характера оперативных вмешательствимеет возраст больных, состояние иммунитета и сопутствующие заболевания. Навыборметодаоперациитакжевлияютинтраоперационныенаходки(распространенность перитонита, характер экссудата, размер перфорационногоотверстия и наличие сопутствующих осложнений ЯБ – стеноз, пенетрация,31кровотечение).