Диссертация (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией), страница 8

pH – мера активности ионов водорода в растворе, количественно выражающаяего кислотность.2.6 Изучение уровня качества жизни больных после хирургического леченияДля оценки послеоперационного качества жизни и сравнения его споказателями у здоровых лиц применяли метод, разработанный Н.Н. Крыловым.Индекс качества жизни факультетской хирургической клиники ММА им. И.М.Сеченова (ИКЖ ФХК) является универсальным и предназначен для оценкикачества жизни у больных ЯБ, лечившихся консервативно и перенесшихоперативное вмешательство. Вопросник (ИКЖ ФХК) состоит из 38 вопросов. Вварианты ответов заложена стандартная 5-ранговая шкала Likert.

Чем вышеитоговая сумма – тем выше уровень КЖ. ИКЖ ФХК содержит два блокавопросов: универсальный и специфический. Универсальный набор позволяетоценить качество жизни у больных с различными заболеваниями. Специфическийблок позволяет охарактеризовать состояние больного, обусловленное основнымзаболеванием(пептическойязвой),атакжепоследствияхирургическихвмешательств.ИКЖ ФХК – точный, надежный метод измерения общего уровня качестважизни и его отдельных показателей у больных дуоденальной язвой до и послехирургического лечения.

Он прост и экономичен, может быть использован внаучной и практической деятельности для мониторинга тяжести состоянияпациентов, уточнения показаний к хирургическому лечению, конкретнымвариантам операций и оценки их эффективности [77].462.7 Методы статистического анализаДля статистической компьютерной обработки данных использовали пакетпрограмм «Statistica for Windows 5.1» (StatSoft Inc., USA). С его помощьюпроводили мультивариантный анализ полученных в процессе работы показателей.Рассчитывались коэффициенты корреляции: для сравнения средних величинпроводился t-тест, различия между группами показателей изучались с помощьюANOVA/MANOVA методик, включая X2 тест.

Полученные различия считалисьдостоверными при значениях р<0,05.47ГЛАВА 3НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВОЙ3.1 Мангеймский индекс перитонита (МИП) – критерий выбора объемаоперативного вмешательства при перфоративной язвеВ настоящее время нет четких критериев для определения объемаоперативного вмешательства при ПЯ ДПК. Не подлежит сомнению, что характервыбранного варианта оперативного лечения зависит от прогноза исходазаболевания. Отсутствие четких критериев для определения показаний к объемуоперативного вмешательства способствует тому, что хирурги свободно трактуютвыбор объема оперативного вмешательства и отдают приоритет минимальномуоперативному вмешательству (ушивание язвы, иссечение язвы с ушиванием).Интраоперационные находки (распространенность перитонита и характерэкссудата, размер язвенного дефекта и наличие сопутствующих осложнений ЯБ –стеноз, пенетрация, кровотечение) также влияют на выбор метода операции.Определенное значение при принятии окончательного решения по поводухарактера оперативного вмешательства имеют возраст больных, состояниеиммунитета и сопутствующие заболевания.Для определения прогноза исхода заболевания существуют шкала APACHE(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation – оценка острого и хроническогосостояния здоровья) и APACHE II.

Данные методики включают оценкуклинических, физиологических и лабораторных параметров в баллах. Полученныебаллы определяют степень тяжести заболевания и позволяют прогнозироватьтечение и исход болезни. Расчет параметров данной шкалы является трудоемким,и определение отдельных ее показателей возможно только в крупных лечебныхучреждениях. Для практической работы подсчет баллов по данной шкале являетсяне совсем удобным.В 1987 году группой немецких хирургов г. Мангейма был разработан48Мангеймский индекс перитонита (МИП) для прогнозирования исходов гнойногоперитонита у онкологических больных [238].В последующем МИП стали использовать для оценки тяжести и прогнозаисхода перитонита не только у онкологических больных.

Довольно быстро МИПполучил международное признание как достаточно точная и надежная шкала.МИП более доступен для практических хирургов, чем шкала APAСHE II, иглавное его преимущество в том, что он разработан специально для больныхперитонитом.Billing А. с соавторами [197] предложил разделять пациентов на три степенитяжести в соответствии со значениями МИП:первая степень тяжести – менее 21 балла (летальность, по его расчетам, всреднем составила 2,3%);вторая степень тяжести – 21-29 баллов (летальность – 22,5%);третья степень тяжести – выше 29 баллов (летальность – 59,1%).Для выбора метода оперативного лечения больных с ПЯ мы применялиМИП. Для подсчета баллов МИП использовали шесть факторов риска из восьми(таблица 3.1.).Таблица 3.1 – Мангеймский индекс перитонитаФакторы рискаОценка тяжести(баллы)Возраст старше 50 лет5Женский пол5Наличие органной недостаточности7Наличие злокачественной опухоли4Продолжительность перитонита более 24 часов 4Толстая кишка как источник перитонита4Перитонит диффузный6Экссудат (только один ответ):Прозрачный0Мутно-гнойный6Калово-гнилостный12Все больные ПЯ распределились следующим образом в зависимости от МИП(таблица 3.2).49Таблица 3.2 – Распределение больных перфоративной язвой в зависимости отзначения Мангеймского индекса перитонитаБаллыЧисло больных(%)До 2130880%Свыше 216717%Свыше 29113%В группе первой степени тяжести (с количеством баллов менее 21) находитсяосновная часть больных – 308.

В эту группу входят 173 больных, которым быливыполнены радикальные оперативные вмешательства (РЖ, ОСО и ФСО).Обращают на себя внимание еще 135 больных из этой группы, которым,используяМИП,можнобыловыполнитьрадикальныеоперативныевмешательства. Однако этим больным произведены минимальные оперативныевмешательства: ушивание язвенного дефекта или иссечение краев язвы сушиванием. Хирурги мотивировали выполнение минимальных оперативныхвмешательств отсутствием длительного язвенного анамнеза или наличиемсопутствующих заболеваний.В группу второй степени тяжести (количество баллов – от 21 до 29)включили 67 больных. В этой группе производили, в основном, ушиваниеперфорационного отверстия в ДПК или иссечение краев язвы с последующей ПП.У 3 больных из 67 в этой группе имелись сопутствующие осложнения ЯБ ДПК.

Водном случае помимо перфорации имелся стеноз луковицы ДПК (МИП был 23балла), в другом случае помимо перфорации при интраоперационной ревизиидополнительно диагностировали пенетрацию язвы задней стенки ДПК вподжелудочную железу и луковичный рубцово-язвенный стеноз (МИП у этогобольного составил 24 баллов). Учитывая, что показатели МИП были выше 21балла, от радикальных оперативных вмешательств решено отказаться.

В обоихслучаяхпроизведеноУПЯсналожениемвпередиободочногоГЭАсмежкишечным анастомозом по Брауну. Летальных исходов у этих пациентов небыло. У третьей больной с большой язвой ДПК имелась пенетрация язвы50в поджелудочную железу. Приводим клиническое наблюдение третьей больной изэтой группы.Больная Л. Возраст – 52 года. История болезни № 7740. Поступила с жалобами наинтенсивную боль в эпигастральной области. В течение 10 лет страдает ЯБ ДПК.Дважды лечилась стационарно по поводу обострений ЯБ. Утром в деньобращения у больной возникла «кинжальная боль», которая затемраспространилась по всему животу.Общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные.

Одышка до 22в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится во всех отделах. Тонысердца приглушены, ритмичные. АД 155/90 мм рт. ст. Пульс 108 ударов в минуту,ритм правильный. Живот при осмотре не участвует в акте дыхания, припальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Перкуторно«печеночная тупость» не определяется. При обзорной рентгенографии органовбрюшной полости установлено наличие воздуха под правым куполом диафрагмы.Диагноз: «Перфоративная язва, перитонит».

Выполнена экстренная операция.На операции распространенный разлитой серозно-фибринозный перитонит, напередней, боковой стенке с переходом на заднюю стенку ДПК обнаруженаседловидная язва до 4 см в диаметре, ее пенетрация в поджелудочную железу.Мангеймский индекс перитонита составил 22 балла. Произвести ушивание ПЯ непредставлялось возможным, учитывая невысокие показатели МИП, решеновыполнить экономную РЖ. Больной выполнена стволовая ваготомия иантрумэктомия (гемигастрэктомия) с анастомозом по Бальфуру.

Результатоперации хороший – больная выписана на 12 сутки с выздоровлением.Остальным 64 больным из этой группы произведено ушивание или иссечениекраев язвы с УПЯ.С третьей степенью тяжести (выше 29 баллов) было 11 больных. Это тяжелаягруппа больных, которые госпитализированы позже 24 часов с гнойнымперитонитом. Больным производили паллиативную «операцию отчаяния» –ушивание ПЯ с санацией брюшной полости. К сожалению, все эти больныепогибли.Таким образом, как показывают наши данные, в условиях современнойорганизации службы «скорой помощи» в городе-миллионере с большимколичеством больниц, оказывающих ургентную хирургическую помощь, убольшинства пациентов ПЯ ДПК показатели МИП в ближайшее время после51поступления в стационар – менее 21 балла, и этим пациентам вполне обоснованноможно выполнять радикальные оперативные вмешательства.3.2 Непосредственные результаты резекции желудка в леченииперфоративных язв двенадцатиперстной кишкиРЖ относится к радикальным методам лечения ЯБ.