Диссертация (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией), страница 2

МИП – высокочувствительный критерий, позволяющий определить объемоперативного вмешательства при перфоративной язве двенадцатиперстнойкишки.2. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения перфоративнойязвы после операции ушивания с изучением носительства Нp и проведениемвнутрижелудочной рН-метрии свидетельствует, что это вмешательство не можетбытьоперациейвыборавследствиесуществованиягруппыбольных,резистентных к эрадикационной терапии и антисекреторным препаратам.3. Положительное значение на качество жизни больных при выполненииоперацийнажелудкеоказываетсохранениезамыкательногомеханизмапривратника.Апробация работыМатериалы диссертации доложены и обсуждены: на научно-методическойконференции в 71 ГКБ г. Москвы (апрель 2012), XXXIX сессии ЦНИИГ«Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам» (5–6марта 2013), научно-практической конференции с международным участием«Басовские чтения»: Актуальные вопросы истории и современного развитияхирургической гастроэнтерологии (26 февраля 2015), юбилейной конференции,посвященной 85-летию кафедры хирургии медико-профилактического факультета(25 августа 2015), XII съезде хирургов России (7–9 октября 2015).9Апробация диссертационной работы прошла на клинической конференциикафедры хирургии медико-профилактического факультета ФГБОУ ВО ПервогоМГМУ им.

И.М. Сеченова, в присутствии сотрудников кафедры факультетскойхирургии №1 лечебного факультета ФГБОУ ВО Первого МГМУ имени И.М.Сеченова и сотрудников ГВВ №3.Личный вклад автораАвтору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализеи обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим изаключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: отпостановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладахи их внедрения в практику.Дизайн исследования, анализ литературных данных по теме диссертации, анализисторий болезни, обследование больных в отдаленные сроки после операций,статистическая обработка данных, написание работы выполнены лично автором.Внедрение результатов работыПредложенный в работе подход к лечению больных с перфорациямидуоденальных язв внедрен в практику хирургических отделений городскойклинической больницы №71, городской больницы №1 г.

Королев. Результатыисследования используются в учебном процессе у студентов 4 и 5 курсов медикопрофилактического, педиатрического факультетов, при обучении интернов иординаторов на кафедре хирургии МПФ ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России.10Объем и структура диссертацииДиссертационная работа изложена на 142 страницах текста и состоит извведения, 4 глав (обзора литературы, описания групп больных и методов ихобследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов,практических рекомендаций) и указателя литературы, включающего 181отечественный и 101 иностранный источник.

Работа иллюстрирована 24таблицами и 25 рисунками.ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 вцентральной печати, включенных ВАК в перечень периодических изданий,рекомендуемыхкпубликацииосновныхрезультатовдиссертационныхисследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.11ГЛАВА 1СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 Частота и распространенность перфоративной язвыЯзвенная болезнь (ЯБ) является одной из актуальных проблем современноймедицины. Это объясняется большой распространенностью данного заболеванияи хроническим рецидивирующим течением.

На диспансерном учете в России поповоду ЯБ ежегодно находится около 3 млн. человек [46]. Лечение ЯБ довольнообременительно для простых граждан, так как для проведения современногокурсалеченияприменяютсядорогостоящиеантисекреторныеиантибактериальные препараты [78, 176, 219].Учитывая, что курсы противоязвенной терапии приходится повторятьдовольно часто, лишь немногие могут позволить себе адекватное лечение ЯБ.Этому также способствуют низкий уровень комплаенса у пациентов [10, 18, 22,165, 208, 215, 218] и неадекватное назначение часто стандартных, неучитывающихиндивидуальныеособенноститечениязаболеваниякурсовпротивоязвенной терапии врачами поликлинической сети [9, 16, 19, 85, 87, 95, 97,155, 274].Все вместе это способствуют тому, что за последние годы число больных сосложненнымтечениемЯБ(желудочно-кишечныекровотеченияиПЯ)увеличилось в два раза [26, 46, 78, 94, 112, 273].Необходимо отметить, что если раньше число больных язвенным желудочнокишечным кровотечением значительно превышало число пациентов с ПЯ, то внастоящее время число ПЯ приближается к числу язвенных кровотечений [46,114, 123, 160, 279].Современные способы медикаментозного и инструментального гемостазапозволили уменьшить количество оперативных вмешательств в лечении12желудочно-кишечных кровотечений [46, 59].

В лечении ПЯ единственнымадекватным методом лечения остается хирургическое вмешательство. Несмотряна значительные достижения медикаментозной терапии язвенной болезни,распространенность ПЯ ДПК последние годы остается стабильной, как вРоссийской Федерации, так и за рубежом, и составляет 3,8-14,0 на 100 000населения [79, 165, 194, 235].

Необходимо отметить, что при этом происходитизменение структуры заболевания.Отмечается увеличение числа женщин с ПЯ, по сравнению с предыдущимидесятилетиями [59, 79]. У молодых больных отмечается увеличение количестваПЯ с грубыми анатомическими изменениями в пилородуоденальной области идругими сочетанными осложнениями ЯБ (стеноз, кровотечение, пенетрация) [88,122, 129]. Увеличивается число больных с ПЯ пожилого и старческого возраста[3, 24, 59, 156, 160, 164, 242, 261]. Прогнозируется еще большее увеличение числаПЯ у лиц пожилого возраста в связи увеличением продолжительности жизни [186,240, 280].При этом, несмотря на то, что используется широкий спектр оперативныхвмешательств, послеоперационная летальность при лечении ПЯ продолжаетоставаться на высоком уровне 5,0–20,4%, не имея тенденции к снижению [8, 17,48, 51, 84, 144, 194, 196, 220, 268, 282].1.2 Перитонит как фактор, определяющий тактику хирургаХирургическое лечение ПЯ представляет значительные трудности, так каквсегда сопровождается таким грозным осложнением, как перитонит.

Этообуславливает значительные нарушения в гомеостазе и усугубляет тяжестьсостояния больного, что в значительной степени влияет на выбор оперативноговмешательства.Поэтомупонятностремлениехирурговквыполнениюминимальных паллиативных оперативных вмешательств даже при благоприятныхусловиях, когда можно выполнить адекватные радикальные операции.В лечении больных ПЯ большое значение имеет фактор времени от начала13заболевания.

До сих пор в качестве критерия оценки тяжести перитонитаиспользуют длительность времени, прошедшего с момента перфорации. Единогомнения по этому вопросу нет, и поэтому имеется свободная трактовка показанийк объему оперативного вмешательства при ПЯ.Считается, что в течение первых 6–12 часов с момента перфорации, когдаона условно носит асептический характер, возможно выполнение радикальныхоперативных вмешательств [7, 28, 69, 114, 146]. Некоторые авторы расширяютпоказания для радикальных оперативных вмешательств и после 12 часов – вплотьдо суток с момента перфорации [69, 115, 122, 128, 147].С другой стороны, А.Н.

Вачев [28] считает, что продолжительность временис момента перфорации не всегда является надежным критерием в выборе методаоперативного вмешательства и не может расцениваться как решающее показаниедлявозможностивыполнениярадикальныхоперативныхвмешательств(ваготомия, РЖ).Ряд хирургов считают, что выполнение РЖ в условиях перитонита должнобыть строго ограничено временным фактором до 6 часов от начала заболевания[28, 51, 64, 69] и возрастом больных до 60 лет [64, 146, 160].В тоже время С.С. Юдин [180], который являлся активным сторонником РЖ,отмечал, что временной фактор сам по себе не имеет значения в выборе объемаоперативного вмешательства.

И.И. Неймарк [111], используя данные институтаим. Н.В. Склифосовского, где РЖ выполняли и после 12 часов, считал, чтовременной фактор является условным показателем.В патогенезе перитонита при ПЯ основным фактором, определяющиместественное течение заболевания, является бактериальное обсеменение брюшнойполости. По данным разных авторов, в первые 12 часов с момента перфорациимикроорганизмы отсутствовали в перитонеальном экссудате у 55–86,1% больных[52, 115, 128, 263]. P. Eckert [213] приводит данные, что выпот в брюшнойполости оставался стерильным и после 12 часов у 23,1% больных. По данным Г.Н.Рычагова [139], а также Ю.М. Панцырева [122], несмотря на наличие вперитонеальном экссудате разнообразной аэробной микрофлоры, декомпенсация14защитных механизмов наступала позже 12 часов, а гнойный перитонит развивалсячерез 18 часов от начала заболевания.

В связи с этим Г.Н. Рычагов [139] считает,что больным ПЯ можно выполнить радикальные оперативные вмешательства придлительности заболевания до 18 часов.Согласно результатам бактериологического обследования с учетом аэробногои анаэробного компонентов микрофлоры показано, что развитие истинногобактериального перитонита при ПЯ ДПК в сроки до 12 часов происходит в 10%случаев (показатель по анаэробной флоре), в сроки 12–24 часа – в 30%(показатель по анаэробной флоре). Через 24 часа и более истинныйбактериальный перитонит отмечается в 68,2% наблюдений (показатель поаэробной флоре). Следовательно, интервал времени до 12 часов с моментаперфорации следует трактовать как срок низкого риска для выполнениярадикальных операций [114].Анализируя непосредственные результаты лечения ПЯ, отмечают, что приотсутствии гнойного перитонита результаты лечения после радикальных ипаллиативныхоперативныхвмешательствсопоставимы.Такимобразом,значительное количество исследователей считает, что расширение объемаоперативноговмешательстваприотсутствиисиндромаполиорганнойнедостаточности при ПЯ не влечет за собой ухудшения непосредственныхрезультатов лечения.1.3 Радикальные операции в лечении перфоративных дуоденальных язвДо настоящего времени не выработаны рациональная тактика и оптимальныеметоды хирургических вмешательств при ПЯ ДПК.