Диссертация (Бактериальная транслокация как причина системной воспалительной реакции при циррозе печени), страница 11

Сравнение основных гемодинамических показателей междубольными декомпенсированным ЦП с ИБР (подгруппа ЦП(Д)-ИБР (+)) и без ИБР(подгруппа ЦП(Д)-ИБР (-))ПоказательСрДЛАЕдиница измеренияЦП(Д)-ИБР (+) (n=16) ЦП(Д)-ИБР (-) (n=15)pмм.рт.ст.21,8[17,6-26,4]17,9[13,0-23,4]0,086КДОмл132,0[118,0-145,5]96,0[81,0-121,0]0,002КСОмл50,5[40,0-61,5]40,0[31,0-43,0]0,008ФВ%61,8[59,0-64,4]62,0[59,3-64,3]0,953г/м294,5[80,4-120,0]86,5[69,8-98,1]0,232ЧССудар в мин.73,5[66,5-84,0]74,0[66,0-84,0]0,830УОмл80,0[72,5-89,0]60,0[48,0-75,0]0,005СВл/мин5,82[5,32-7,21]4,20[3,83-5,55]0,002САДмм.рт.ст.111[104-120]124[106-142]0,041ДАДмм.рт.ст.69[66-74]76[71-82]0,017СрДмм.рт.ст.83[78-89]91[84-101]0,012ПДмм.рт.ст.43[38-47]44[36-61]0,446ОПССдин.× с/см-51073[947-1312]1630[1403-1917]<0,001Податливостьмл/мм.рт.ст.1,94[1,65-2,34]1,33[1,14-1,46]0,001ИМЛЖПримечание: СрДЛА — среднее давление в легочной артерии; КДО —конечно-диастолический объем; КСО — конечно-систолический объем; ФВ —фракция выброса; ИМЛЖ — индекс массы левого желудочка; УО — ударныйобъем; СВ — сердечный выброс; САД — систолическое АД; ДАД —диастолическое АД; СрД — среднее АД; ПД — пульсовое АД.При декомпенсации ЦП у больных без ИБР значимых различий вгемодинамических показателях не выявлено (Таблица 9).67Таблица 9.

Основные гемодинамические показатели у больных без ИБР взависимости от степени компенсации ЦППоказательСрДЛАЕдиница измерения ЦП(Д)-ИБР (-) (n=15) ЦП(К)-ИБР (-) (n=9)pмм.рт.ст.17,9[13,0-23,4]17.9[13.6-20.3]0,726КДОмл96,0[81,0-121,0]97.0[86.0-114.0]0,861КСОмл40,0[31,0-43,0]37.0[36.0-42.0]0,953ФВ%62,0[59,3-64,3]60.4[60.0-61.9]0,599г/м286,5[69,8-98,1]88.4[68.9-94.5]0,844ЧССудар в мин.74,0[66,0-84,0]71.0[69.0-78.0]0,482УОмл60,0[48,0-75,0]60.0[55.0-71.0]0,640СВл/мин4,20[3,83-5,55]4.56[3.12-5.11]0,411САДмм.рт.ст.124[106-142]123[116-133]0,907ДАДмм.рт.ст.76[71-82]70[59-79]0,174СрДмм.рт.ст.91[84-101]88[73-97]0,318ПДмм.рт.ст.44[36-61]53[48-58]0,446ОПССдин.× с/см-51630[1403-1917]1917[1436-1969]0,596Податливостьмл/мм.рт.ст.1,33[1,14-1,46]1.12[1.01-1.19]0,084ИМЛЖПримечание: СрДЛА — среднее давление в легочной артерии; КДО —конечно-диастолический объем; КСО — конечно-систолический объем; ФВ —фракция выброса; ИМЛЖ — индекс массы левого желудочка; УО — ударныйобъем; СВ — сердечный выброс; САД — систолическое АД; ДАД —диастолическое АД; СрД — среднее АД; ПД — пульсовое АД.При декомпенсации ЦП у больных с ИБР наблюдается значимое увеличениесреднего давления в легочной артерии, конечно-диастолического, конечносистолического и ударного объемов, сердечного выброса, податливости артерий иснижение ОПСС, при этом значимых различий в фракции выброса, ЧСС, индексемассы левого желудочка, систолическом, диастолическом, пульсовом и среднемАД не выявлено (Таблица 10).Ни у одного из больных ЦП не было выявлено эхокардиографическихпризнаков систолической сердечной недостаточности (фракция выброса менее52% у мужчин и менее 54% у женщин).68Таблица 10.

Основные гемодинамические показатели у больных с ИБР взависимости от степени компенсации ЦППоказательСрДЛАЕдиница измерения ЦП(Д)-ИБР (+) (n=16) ЦП(К)-ИБР (+) (n=10)pмм.рт.ст.21,8[17,6-26,4]17.3[14.2-17.9]0,007КДОмл132,0[118,0-145,5]99.5[96.0-105.0]0,001КСОмл50,5[40,0-61,5]40.5[33.0-43.0]0,036ФВ%61,8[59,0-64,4]60.8[57.8-63.0]0,286г/м294,5[80,4-120,0]85.5[75.1-113.7]0,262ЧССудар в мин.73,5[66,5-84,0]70.5[61.0-79.0]0,484УОмл80,0[72,5-89,0]58.5[56.0-63.0]0,001СВл/мин5,82[5,32-7,21]4.19[3.78-4.54]0,002САДмм.рт.ст.111[104-120]112[98-116]0,897ДАДмм.рт.ст.69[66-74]69[67-77]0,698СрДмм.рт.ст.83[78-89]84[78-90]0,856ПДмм.рт.ст.43[38-47]39[34-45]0,484ОПССдин.× с/см-51073[947-1312]1633[1357-1723]<0,001Податливостьмл/мм.рт.ст.1,94[1,65-2,34]1.49[1.29-1.85]0,041ИМЛЖПримечание: СрДЛА — среднее давление в легочной артерии; КДО —конечно-диастолический объем; КСО — конечно-систолический объем; ФВ —фракция выброса; ИМЛЖ — индекс массы левого желудочка; УО — ударныйобъем; СВ — сердечный выброс; САД — систолическое АД; ДАД —диастолическое АД; СрД — среднее АД; ПД — пульсовое АД.Наглядное сравнение основных гемодинамических показателей междуисследуемыми подгруппами и группой контроля представлено на Рисунках 17- 21(точка - медиана, прямоугольник - интерквартильный размах, конечные планки размах без выбросов).69Рисунок 17.

Основные структурные показатели сердца у больных взависимости от наличия ИБР и степени компенсации ЦП и клинически здоровыхлиц. а) конечно-диастолический объем, мл; б) конечно-систолический объем, мл;в) индекс массы левого желудочка, г/м270Рисунок 18. Основные показатели систолической функции у больных взависимости от наличия ИБР и степени компенсации ЦП и клинически здоровыхлиц. а) ударный объем, мл; б) сердечный выброс, л/мин; в) фракция выброса, %71Рисунок 19.

Основные гемодинамические показатели у больных взависимости от наличия ИБР и степени компенсации ЦП и клинически здоровыхлиц. а) среднее АД, мм рт.ст.; б) ЧСС, уд. в мин.72Рисунок 20. Сосудистый тонус у больных в зависимости от наличия ИБР истепени компенсации ЦП и клинически здоровых лиц. а) тонус артериол - ОПСС,дин. × с/см-5; б) тонус крупных артерий - податливость крупных сосудов, мл/мм.рт. ст73Рисунок 21. Среднее давление в легочной артерии у больных в зависимости отналичия ИБР и степени компенсации ЦП и клинически здоровых лицТак как среднее АД зависит от ОПСС, сердечного выброса, ЧСС, ударногообъема, конечно-диастолического объема и фракции выброса левого желудочка,был проанализирован вклад каждого из данных показателей в формированиесреднего АД у здоровых лиц и у больных ЦП.

У здоровых лиц не отмеченозначимой корреляции между данными показателями и средним АД. У больныхЦП была выявлена значимая корреляция только между ОПСС и средним АД(r=0.526, p<0,001). Это свидетельствовало о том, что именно ОПСС являетсяосновным фактором, регулирующим АД у больных ЦП, в отличие от клиническиздоровых лиц, в регуляции АД которых не выделяется какой-либо ведущийфактор (Рисунок 22).74Рисунок 22.

Диаграмма рассеяния среднего АД и ОПСС у больных ЦП (а) иклинически здоровых лиц (б)75Была оценена частота выявления ИБР у больных ЦП с различнымивариантами гемодинамических изменений: гипердинамическим кровообращением(сердечный выброс больше 5,5 л/мин - максимального в контрольной группе),артериальной вазодилатацией (ОПСС меньше 1200 дин×сек/см5 - минимального вконтрольной группе), гипертрофией левого желудочка (индекс массы левогожелудочка более 95 г/м2 у женщин и 115 г/м2 у мужчин [160]) и легочнойгипертензией (среднее давление в легочной артерии в покое более 25 мм рт.ст[177]) Все названные выше гемодинамические нарушения значимо чащевстречались при сочетании ЦП с ИБР (группа ЦП-ИБР (+)), особенно присочетании декомпенсированного ЦП и ИБР (подгруппа ЦП(Д)-ИБР (+)).

При ЦПбез ИБР (группа ЦП-ИБР (-)), вне зависимости от степени компенсации ЦП(подгруппыЦП(К)-ИБР(-)иЦП(Д)-ИБР(-)),атакжеубольныхкомпенсированным ЦП с ИБР (подгруппа ЦП(К)-ИБР (+)) данные нарушениявстречались не значимо чаще, чем в группе контроля (Таблица 11).Таблица 11. Влияние ИБР и степени компенсации ЦП на развитие различныхвариантов гемодинамических нарушенийГемодинамическиенарушенияЦП(Д)-ЦП(Д)-ЦП(К)-ЦП(К)-ЦП-ИБР(+)ЦП-ИБР(-)ИБР(+)ИБР(-)ИБР(+)ИБР(-)Гипердина-Есть13512411мическаяНет131941198циркуляциярАртериальнаяЕсть10210101вазодилатацияНет16226141080,042р1,0000,0120,0200,4740,002ГипертрофияЕсть946232левогоНет1720101377желудочкарЛегочнаяЕсть736310гипертензияНет1921101299р0,2030,2940,2200,4331,0001,000763.4 Системное воспаление и нарушения системной гемодинамикиУ больных ЦП была выявлена значимая положительная корреляционнаясвязь средней силы между концентрацией СРБ в плазме крови с одной стороны иконечно-диастолическим (r=0,385; p=0,006), конечно-систолическим (r=0,382;p=0,005), ударным объемами (r=0,354; p=0,012), индексом массы левогожелудочка (r=0,412; p=0,004), сердечным выбросом (r=0,313; p=0,027) иподатливостью стенки артерий (r=0,393; p=0,005) с другой стороны, а такжезначимая отрицательная корреляционная связь средней силы между СРБ и ОПСС(r=-0,367; p=0,009).

Корреляционные связи между СРБ с одной стороны исредним давлением в легочной артерии (r=0,204; p=0,155), ЧСС (r=-0,046;p=0,753), фракцией выброса (r=-0,001; p=0,994), систолическим (r=-0,232;p=0,105), диастолическим (r=-0,260; p=0,068), пульсовым (r=-0,165; p=0,252) исредним АД (r=-0,227; p=0,113) с другой стороны были слабыми и незначимыми.Убольныхкровообращением,сартериальнойартериальнойгипотензией,вазодилатациейигипердинамическимгипертрофиейлевогожелудочка концентрация СРБ в плазме крови была значимо выше, чем у больныхЦП без данных гемодинамических нарушений.

При этом не было выявленозначимой разницы между больными ЦП с легочной гипертензией и без нее(Рисунок 23).77Рисунок 23. Концентрация СРБ (мг/л) в плазме крови больных ЦП в зависимости отналичия или отсутствия различных вариантов гемодинамических нарушений783.5 ИБР и нарушение спланхнического кровообращения при циррозепечениУ больных ЦП, как и по данным предыдущих исследователей [178], диаметрворотной вены был больше, а линейная скорость кровотока по ней меньше, чем уклинически здоровых лиц. Минутный кровоток при этом отличался не значимо.