Диссертация (Бактериальная транслокация как причина системной воспалительной реакции при циррозе печени), страница 15

Убольных ЦП с ИБР его концентрация выше по сравнению с больными без ИБР,причем как у больных компенсированным, так и декомпенсированным ЦП. Болеесущественное увеличение СРБ, выше верхнего порогового уровня (10 мг/л),регистрируется у большинства больных декомпенсированным ЦП с ИБР, у 1020% больных декомпенсированным ЦП без ИБР и компенсированным ЦП с ИБРи не выявляется у больных компенсированным ЦП без ИБР.Связь между наличием ИБР и иными маркерами системного воспаления(скорость оседания эритроцитов, фибриноген и количество лейкоцитов в крови) вданном исследовании отсутствовала. Этот факт может быть объяснен тем, чтозначение данных маркеров зависит не только от наличия системного воспаления,но и от целого ряда других факторов.

Скорость оседания эритроцитов ускоряетсяпри развитии анемии и гипоальбуминемии, которые также характерны длябольных ЦП. Увеличению концентрации фибриногена, что характерно длясистемного воспаления, при ЦП препятствует снижение синтетической функциипечени. В отличие от СРБ, концентрация которого даже при выраженномвоспалительным ответе редко превышает 0,1 г/л.

концентрация фибриногена вкрови составляет 2-4 г/л и сильно зависит от синтетической функции печени.Повышение количества лейкоцитов, часто наблюдаемое при системнойвоспалительной реакции, при ЦП выявляется реже из-за гиперспленизма.На основании полученных результатов и данных изученной литературы,патогенез системной воспалительной реакции у больных ЦП при наличии ИБРможно представить следующим образом. Исходно у больных ЦП повышена101проницаемость эпителия кишечника, что при развитии ИБР приводит кпроникновению бактерий и их компонентов в стенку кишки, мезентериальныелимфатические узлы, портальный и системный кровоток, т. е. развиваетсябактериальная транслокация. Существенную роль в этом процессе отводитсяэпителию тонкой кишки, который в физиологических условиях контактирует снебольшим количеством микроорганизмов и недостаточно приспособлен ксдерживанию той массы бактерий, которая находится в его просвете при развитииИБР.Бактерии и их компоненты взаимодействуют с клетками иннатнойиммунной системы через распознающие паттерны рецепторы (например, TLR4для ЛПС), что приводит к выделению ими провоспалительных цитокинов (ФНОальфа, интерлейкины и прочие).

Последние комплексно воздействуют наорганизм, стимулируя, среди прочего, образование СРБ клетками печени.При декомпенсации ЦП барьерная функция кишечного эпителия снижаетсяещебольше,бактериальнаятранслокацияпроисходитмассивнееивоспалительный ответ на нее еще более выражен.4.2 Бактериальная транслокация и состояние системнойгемодинамики у больных ЦПВ Исследовании было установлено, что у больных ЦП наблюдаетсядиастолическая дисфункция левого желудочка, увеличение давления в легочнойартерии, дилатация левого желудочка, увеличение массы миокарда левогожелудочка,снижениеАДиОПСС,увеличениеподатливостиартерий,незначительное снижение фракции выброса левого желудочка при увеличенииударного объема и сердечного выброса.Незначительное, не зависящее от ИБР, снижение фракции выброса,выявленное в данном исследовании, говорит против того, что дилатация левогожелудочка (рост конечно-диастолического и конечно-систолического объемов) убольных ЦП с ИБР связана со снижением его функции.

К тому же у данныхбольных с увеличенным конечно-диастолического объема не наблюдалось102снижение ударного объема, как должно было бы быть при сердечнойнедостаточности,когдаростконечно-диастолическогообъемаявляетсякомпенсаторной реакцией на снижение фракции выброса и направлен нанормализациюсниженногоударногообъема.Впользуэтоготакжесвидетельствует анализ диаграммы зависимости между конечно-диастолическогообъема и сердечного выброса (Рисунок 16). Для всех групп обследуемых этазависимость носила прямой линейный характер: с увеличением конечнодиастолического объема наблюдался рост сердечного выброса, а не стабилизацияили снижение последнего, что имеет место, если дилатация левого желудочкаразвивается при сердечной недостаточности.Таким образом, выявленное в данном исследовании увеличение конечнодиастолического и конечно-систолического объема левого желудочка у больныхЦП не связаны с развитием сердечной недостаточности.

В таком случае, наиболеевероятной причиной дилатации левого желудочка является усиленный притоккрови к нему, то есть рост венозного возврата.Учитывая, что у больных ЦП с ИБР не наблюдалось значимого увеличенияЧСС при значимом увеличении СВ, наиболее вероятным механизмом развитиягипердинамического кровообращения в данном случае является не активациясимпатоадреналовой системы, а задержка жидкости, которая приводит к ростувенозного возврата, увеличению конечно-диастолического объема, что принеизменной фракции выброса приводит к росту ударного объема, ведущим принеизменной ЧСС к росту сердечного выброса.Рост ударного объема должен был приводить к росту пульсового АД, но вданном исследовании обнаружена обратная зависимость, что объясняетсяувеличением податливости крупных артериальных сосудов амортизационноготипа из-за снижения тонуса их гладких мышц.При сравнении основных гемодинамических показателей между больнымикомпенсированным ЦП с ИБР и без ИБР в данном исследовании значимым былотолько различие в податливости артерий, что при отсутствии значимых различийв ударном объеме привело к значимому снижению пульсового АД (так как103Пульсовое АД = (Ударный объем)/Податливость), которое при незначимыхразличиях в среднем и диастолическом АД привело к пограничным различиям всистолическом АД (Таблица 7).

Таким образом, ИБР при компенсированном ЦПприводит к снижению тонуса крупных артериальных сосудов (сосудовамортизационноготипа),увеличиваяихподатливость.Тонусмелкихартериальных сосудов (сосудов резистивного типа), ответственных за ОПСС, приэтом, согласно полученным в Исследовании данным, значимо не меняется.У больных декомпенсированным ЦП с ИБР по сравнению с больнымидекомпенсированнымЦПбезИБРконечно-диастолический,конечно-систолический, ударный объемы, сердечный выброс, податливость сосудов былизначимо выше, а ОПСС, систолическое, диастолическое и среднее АД значимониже; при этом значимых различий в среднем давлении в легочной артерии,фракции выброса, индексе массы левого желудочка.

пульсовом АД и ЧССвыявлено не было (Таблица 8). Эти данные показывают, что гипердинамическоекровообращение(повышениеударногообъемаисердечноговыброса),артериальная гипотензия и артериальная вазодилатация (снижение ОПСС)развиваются среди больных декомпенсированным ЦП в основном при наличииИБР.

При этом увеличение ударного объема из-за гипердинамическогокровообращение снижало влияние роста податливости крупных артерий напульсовое АД. При декомпенсированном ЦП ИБР приводит к значимомуснижению тонуса не только крупных (рост податливости), но и мелких артерий,что сопровождается снижением ОПСС. Снижение ОПСС приводит к снижениюсреднего АД, т. к. среднее АД = (сердечный выброс) × ОПСС.

Снижение среднегоАД при незначительно сниженном пульсовом АД приводит к снижениюсистолического и диастолического АД.Таким образом, выявленные в данном исследовании гемодинамическиенарушения у больных ЦП можно разделить на три группы:1.ассоциированные с ИБР, редко имеющиеся в его отсутствии: артериальнаявазодилатация, гипердинамическое кровообращение, артериальная гипотонияи снижение тонуса крупных артерий (рост податливости их стенки);1042.не ассоциированные с ИБР: незначительное снижение систолической инарушение диастолической функции левого желудочка;3.лишь частично ассоциированные с ИБР: легочная гипертензия и гипертрофиялевого желудочка.У больных ЦП без сопутствующего поражения сердца не наблюдаетсясистолической сердечной недостаточности и значимых изменений ЧСС.Гемодинамические нарушения значимо часто наблюдаются только средибольных декомпенсированным ЦП с ИБР и редко выявляются у больных ЦП безИБР независимо от степени компенсации ЦП и у больных компенсированным ЦПс ИБР.Полученные данные позволяют предположить, что ИБР представляет один изважнейшихмеханизмовразвитияартериальнойвазодилатацииигипердинамического кровообращения у больных ЦП, но он реализует своюпатогенную роль только при декомпенсации ЦП.

При этом декомпенсация ЦП убольных без ИБР не приводит к значимым изменениям гемодинамики, то естьсамапосебедекомпенсацияЦПнеявляетсяпричинойразвитиягемодинамических изменений.На основании полученных данных можно предложить следующую схемупатогенеза гемодинамических нарушений у больных ЦП (Рисунок 35).При компенсированном ЦП, когда барьерная функция кишечника и печениеще сохранены, развитие ИБР приводит к незначительной бактериальнойтранслокации, которая вызывает слабо выраженную системную воспалительнуюреакцию,недостаточнуюдляразвитияартериальнойвазодилатацииигипердинамического кровообращения.

У данных больных снижается только тонусартерийамортизационноготипа(крупныхартерий),которые,видимо,чувствительнее к медиаторам воспаления, чем артерии резистивного типа,дающие основной вклад в ОПСС. Это приводит к росту податливости крупныхартерий, что проявляется снижением пульсового АД и, как следствие,незначительным снижением систолического АД, не приводящим к значимойактивации барорегуляторных физиологических систем.105При декомпенсированном ЦП, когда барьерные функции кишечника ипечени снижены, развитие ИБР приводит к более значительной бактериальнойтранслокации, которая вызывает более выраженную системную воспалительнуюреакцию. Медиаторы воспаления, в частности ФНО-альфа, вызывают усиленноеобразование в стенке сосудов вазодилататоров (монооксид азота и другие), чтоприводит к снижению тонуса артериальных сосудов амортизационного ирезистивного типов: происходит рост податливости крупных артерий и снижениеОПСС.Рисунок 35.

Предполагаемый патогенез гемодинамических нарушений приЦП106Эти изменения приводят к выраженному снижению АД, в ответ на котороепроисходитактивацияальдостеронойсимпатоадреналовойсистемыдесенситизацией(РААС).Действиебета-адренорецепторов,(САС)иСАСприкакренин-ангиотензинЦПполагают,блокируетсяиз-задействияпровоспалительных цитокинов [40]. Это объясняет отсутствие тахикардии у такихбольных. Активация РААС приводит к задержке жидкости, увеличению объемациркулирующей крови и венозного возврата. В норме рост венозного возврата,приводящий к росту давления в устьях полых вен, ведет к росту фракции выбросалевого желудочка и ЧСС через активацию САС (рефлекс Бейнбриджа).