Диссертация (Бактериальная транслокация как причина системной воспалительной реакции при циррозе печени)

Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образованияПервый Московский государственный медицинский университетимени И.М. СеченоваМинистерство здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)на правах рукописиМасленников Роман ВячеславовичБактериальная транслокация как причинасистемной воспалительной реакции при циррозепечениСпециальность: 14.01.28 – гастроэнтерологияДиссертация на соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:д.м.н., доцент Павлов Ч.С.Москва – 2018 г.2ОглавлениеВведение ....................................................................................................................... 4Актуальность и степень разработанности темы исследования.............................. 4Цель настоящей работы............................................................................................ 5Задачи исследования.................................................................................................

5Научная новизна ....................................................................................................... 5Теоретическая и практическая значимость работы ................................................ 6Методология и методы исследования ..................................................................... 6Основные положения, выносимые на защиту......................................................... 6Степень достоверности и апробация результатов .................................................. 7Личное участие автора в получении результатов ...................................................

8Объём и структура диссертации .............................................................................. 8Глава 1 Обзор литературы ........................................................................................... 91.1 Феномен бактериальной транслокации ............................................................. 91.2 Бактериальная транслокация и системное воспаление................................... 171.3 Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке при циррозе печени ....... 201.4 Гемодинамические изменения при циррозе печени .......................................

261.5 Изменение спланхнического кровотока при циррозе печени ........................ 34Глава 2 Материалы и методы .................................................................................... 412.1 Дизайн исследования ........................................................................................ 412.2.

Водородный дыхательный тест для выявления ИБР ..................................... 442.3 Маркер системного воспаления ....................................................................... 472.4 Определение параметров системной гемодинамики ...................................... 472.5 Ультразвуковое дуплексное сканирование непарных сосудов брюшнойполости ....................................................................................................................

522.6 Статистическая обработка данных .................................................................. 54Глава 3 Результаты..................................................................................................... 563.1 Характеристика включенных в исследование лиц.......................................... 56233.2 ИБР и системное воспаление при циррозе печени..........................................

603.3 ИБР и нарушения системной гемодинамики при циррозе печени................. 623.4 Системное воспаление и нарушения системной гемодинамики .................... 763.5 ИБР и нарушение спланхнического кровообращения при циррозе печени .. 783.6 Системное воспаление и спланхническое кровообращение при циррозепечени ...................................................................................................................... 853.7 ИБР, системное воспаление и проявления портальной гипертензии прициррозе печени........................................................................................................

853.8 Клинический пример 1 ..................................................................................... 903.9 Клинический пример 2 ..................................................................................... 933.10 Клинический пример 3 ................................................................................... 96Глава 4 Обсуждение полученных результатов....................................................... 1004.1 Бактериальная транслокация и системная воспалительная реакция при ЦП................................................................................................................................

1004.2 Бактериальная транслокация и состояние системной гемодинамики убольных ЦП........................................................................................................... 1014.3 Бактериальная транслокация, спланхнический кровоток и симптомыпортальной гипертензии у больных ЦП .............................................................. 107Выводы ..................................................................................................................... 112Практические рекомендации ................................................................................... 113Список сокращений .................................................................................................

114Список литературы .................................................................................................. 11634ВведениеАктуальность и степень разработанности темы исследованияЦирроз печени (ЦП) - терминальная стадия широкого спектра хроническихзаболеваний печени, которая сопровождается высокой частотой инвалидизации исмертности. Основные этапы и механизмы патогенеза ЦП продолжают изучатьсяи по сей день [3]. В последнее время важное место в патогенезе осложнений ЦПисследователи отводят бактериальной транслокации (БТ) — последовательномупроникновению живых бактерий и их компонентов из содержимого кишечника вего стенку, мезентериальные лимфатические узлы, портальный и системныйкровоток [60].

Недавно установлена связь между БТ и развитием инфекционныхосложнений ЦП [7-8]. В настоящей работе оценен вклад БТ в развитии системнойвоспалительной реакции. Данное осложнение запускает ряд последовательныхпатогенетическихмеханизмовЦП,такихкакгипердинамическийтипкровообращения, спланхническая вазодилатация, асцит и варикозное расширениевен пищевода (ВРВП).Ряд факторов влияет на выраженность БТ при ЦП, в том числе: изменениясостава кишечной микробиоты (кишечный дисбиоз), наличие избыточногобактериального роста в тонкой кишке (далее ИБР) [82], состояние кишечногоэпителия. В настоящее время большинство исследований посвящено изучениюроли кишечного дисбиоза в развитии БТ при ЦП. Однако ИБР - единственныйфактор БТ, который возможно выявить и устранить в реальной клиническойпрактике.

ИБР часто выявляется при ЦП [146]. Несмотря на то, что влияние ИБРна течение ЦП изучено во многих работах, результаты которых суммированы всистематическом обзоре [146], ни в одной из них не было исследовано влияниеИБР на системную и спланхническую гемодинамику, а данные о влиянии ИБР насистемное воспаление были противоречивыми.45Всё вышеизложенное определяет актуальность изучения вклада ИБР какустранимого фактора БТ в патогенез осложнений ЦП и служит предпосылкой дляпостановки цели и задач настоящего исследования.Цель настоящей работыОценить вклад избыточного бактериального роста в тонкой кишке ибактериальной транслокации в развитие системной воспалительной реакции иосложнений цирроза печени.Задачи исследования1.Оценить вклад ИБР в развитие системного воспаления при ЦП.2.ИзучитьрольИБРисистемноговоспалениявразвитиигипердинамического типа кровообращения при ЦП.3.Охарактеризовать связь ИБР и системного воспаления с развитиемсистолической и диастолической дисфункции сердца при ЦП.4.ОпределитьвлияниеИБРисистемноговоспалениянагемодинамические показатели в зависимости от степени компенсации печеночнойфункции при ЦП.5.Оценить связь ИБР и системного воспаления с изменениямиспланхнического кровообращения и симптомами портальной гипертензии приЦП.Научная новизнаВпервые охарактеризован вклад ИБР как причины системного воспаления вразвитиенарушенийцентральнойгемодинамикииспланхническогокровообращения при ЦП, а также таких проявлений портальной гипертензии, какасцити ВРВП.Разработанапатогенетическаямодель развития данныхосложнений.56Теоретическая и практическая значимость работыНа основании полученных данных разработана клиническая модель,позволяющаяпроводитьоценкурискаразвитиягипердинамическогокровообращения, спланхнической вазодилатации и ассоциированных с нимиосложнений ЦП.

Сформулированы клинические рекомендации для профилактикии лечения данных осложнений.Сцельюдиагностикигипердинамическогокровообращенияиспланхнологический вазодилатации предложен простой доступный не требующийспециального оборудования безопасный неинвазивный метод. Создано изапатентовано программное обеспечение для анализа системной гемодинамики убольных ЦП (свидетельство №2017618850 от 10.08.2017).Методология и методы исследованияМетодологическойосновойисследованияпослужиласовокупностьклинических, лабораторно-инструментальных и статистических методов.Основные положения, выносимые на защиту1) Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке при циррозе печениассоциирован с развитием системного воспаления.2) Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке при циррозе печениспособствует развитию гипердинамического типа кровообращения.3) Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке ассоциирован с развитиемгипердинамическоготипакровообращениятолькоубольныхдекомпенсированным циррозе печени (классы В и С по Чайлд-Пью), но не убольных компенсированным циррозе печени (класс А по Чайлд-Пью).4) Систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка при циррозепечени не ассоциированы с наличием избыточного бактериального роста втонкой кишке.675) Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке при циррозе печениусугубляет нарушения спланхнической и портальной гемодинамики, чтоусугубляет течение портальной гипертензии, увеличивая частоту развитиюасцита и ВРВП 3ей степени, но значимо не влияет на степень выраженностиспленомегалии и гиперспленизма.Степень достоверности и апробация результатовДостоверностьполученныхвходеработыданныхопределяетсядостаточным числом исследований, комплексным подходом к проведениюисследований,выполненныхсиспользованиемсовременныхметодовистатистическим анализом полученных результатов.