Диссертация (1139862), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Все выводы и практическиерекомендации диссертации логично вытекают из полученных результатов исоответствуют цели и задачам исследования.Материалы диссертации доложены на 22-ом Международном конгрессе“Гепатология сегодня” (март 2017г, Москва), конференции "Микробиом издоровье" (июнь 2017г, Москва), 9th конференции PROBIOTICS, PREBIOTICS &NEW FOODS NUTRACEUTICALS AND BOTANICALS for Nutrition & Human andMicrobiota Health (сентябрь 2017г, Рим) и на 23-ем Международном конгрессе“Гепатология сегодня” (март 2018г, Москва).Результаты работы представлены в 5 публикациях, в том числе 2 врецензируемом журнале из списка, рекомендованного Высшей аттестационнойкомиссией.Основные положения диссертационной работы нашли практическоеприменение в отделении гепатологии Клиники пропедевтики внутреннихболезней, гастроэнтерологии и гепатологии им.
В.Х. Василенко Сеченовскогоуниверситета (директор клиники – академик РАН, профессор В.Т. Ивашкин, зав.отделением — к.м.н. М.С. Жаркова).78Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедрыпропедевтикивнутреннихболезнейлечебногофакультетаСеченовскогоУниверситета 11 мая 2018г.Личное участие автора в получении результатовАвтором самостоятельно проведен обзор отечественной и зарубежнойлитературы по изучаемой теме, обобщены и проанализированы результатыклинического и лабораторно-инструментального обследования пациентов.
Личноавторомвыполненисследуемым,водородныйпредложенметоддыхательныйдлятестопределенияслактулозойвсемпараметров системнойгемодинамики, создано программное обеспечение для проведения данныхрасчетов. Самостоятельно проведена статистическая обработка полученныхданных исследования и подготовлены материалы к публикациям.Объём и структура диссертацииМатериалы диссертации изложены на 133 страницах машинописноготекста. Работа включает: введение, 4 главы, выводы, практические рекомендациии список сокращений. Библиографический указатель содержит 176 источниковлитературы (18 отечественных и 158 зарубежных авторов). Диссертацияиллюстрирована 19 таблицами и 35 рисунками.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.28 –гастроэнтерология.Гастроэнтерология–областьмедицинскойнауки,занимающаяся изучением заболеваний органов пищеварительной системы.Основноевниманиеуделяетсяэтиологии,эпидемиологии,патогенезу,диагностике, лечению и профилактике гастроэнтерологических заболеваний.Диссертация соответствует формуле специальности и области исследованийсогласно пункту 12.89Глава 1 Обзор литературы1.1 Феномен бактериальной транслокацииБактериальная транслокация (БТ) - проникновение бактерий из кишечногосодержимого во внутреннюю среду организма [60].
Способность патогенныхбактерий проникать сквозь стенку кишки описана давно, однако не былоизвестно, способны ли на это бактерии, входящие в состав нормальной кишечноймикробиоты. Для ответа на этот вопрос Р.Д. Берг. и А.В. Гарлингтон провели рядэкспериментальных работ. В одной из них исследователи ввели обычным мышами мышам-гнотобионтам (выросшим в асептических условиях и не имеющих своеймикробиоты) через назогастральный зонд содержимое слепой кишки обычныхмышей.Затемониподверглибактериологическомуисследованиюмезентериальные лимфатические узлы (МЛУ), селезенку, печень и другие тканиобеих групп животных [26]. Из биоматериала от мышей-доноров и обычныхмышей-реципиентов бактерии не высеялись, а из МЛУ 65% мышей-реципиентов,бывших до эксперимента гнотобионтами, были выявлены жизнеспособныемикроорганизмы: чаще всех это была кишечная палочка (73% положительныхкультур) и лактобактерии (64%), реже - энтерококки (27%), клебсиеллы и протей(по 9%).
Результаты работы позволили сделать вывод, что нормальная кишечнаямикробиота индуцирует защиту от БТ, так как БТ не наблюдалась ни у однойособи, ее имеющей. Исследователи обратили внимание на тот факт, что, несмотряна преобладание в составе кишечной микробиоты строгих анаэробов (бактероидыи прочие), в МЛУ была выявлена только факультативно анаэробная флора(лактобактерии, энтерококки, кишечная палочка и другие представителисемейства кишечных бактерий).910Далее мышам-гнотобионтам ввели не содержимое слепой кишки, а чистыекультуры бактерий, содержащихся в кишечном содержимом. При введениикультуры кишечной палочки данные бактерии были выявлены из МЛУ 96%животных, из ткани печени - 12,5%, а из ткани селезенки - 4%.
Опыт былповторен с лактобактериями: из МЛУ всех животных была получена культура, изпечени - 50%, из селезенки - 37,5%. При введении мышам строгих анаэробовBacteroides fragilis ни из одного органа данные микроорганизмы не быливыделены. Это еще раз подтвердило, что строгие анаэробы, доминирующие вкишечной микробиоте, не являются субстратом БТ [26].В следующем эксперименте было показано, что введение чистых культурфакультативных анаэробов приводит к БТ практически всегда, а при введениикишечного содержимого, содержащего и факультативных и строгих анаэробов, только в 2/3 случаев [26].
На основании полученных данных можнопредположить, что строгие анаэробы препятствуют БТ факультативных.Данная работа положила началу изучению транслокации нормальныхкомпонентов кишечной микробиоты в патогенезе различных заболеваний.При ЦП достаточно часто развивается спонтанный бактериальный перитонит(СБП) - бактериальная инфекция асцитической жидкости, источник которойустановить не удается. У большей части пациентов из асцитической жидкостивысеиваются бактерии, которые являются факультативными анаэробами и внорме в небольшом количестве присутствуют в кишечном содержимом.
Причем в90% случаев высевается монокультура, в то время как при обычном перитонитевсегда имеет место инфицирование многими видами бактерий. Строгие анаэробы,доминирующие в составе кишечного содержимого, при СБП высеваются редко ипрактически никогда не вызывают заболевание в монокультуре [4, 5, 9, 15,17]. В40% случаев СПБ из крови больных выделяются бактерии, идентичныенайденным в асцитической жидкости, в 20% случаев данные микроорганизмывысевается также из мочи [164].1011Поскольку бактерии, выявляемые в МЛУ при БТ, чаще всего вызывали СБП,было предположено, что эти именно БТ при ЦП приводит к развитию СБП.
Дляпроверки этой гипотезы, у крыс с экспериментальным ЦП были исследованы нетолько асцитическая жидкость, но и МЛУ. Было установлено, что кишечныебактерии высеваются из МЛУ крыс с экспериментальным циррозом в 18 раз чаще,чем из МЛУ здоровых особей, причем при ЦП МЛУ были крупнее и темнее (из-завоспалительной гиперемии) [140]. Только у тех особей, у которых бактерии быливыявлены в МЛУ, были выявлены возбудители из асцитической жидкости,причем обсеменность МЛУ в этом случае была выше. Повышение содержаниянейтрофилов в асцитической жидкости был выявлен только у тех животных, укоторых была положительная культура из асцитической жидкости, но не у всехживотных данной группы.
Высеваемые из МЛУ и асцитической жидкостимикроорганизмыбылиидентичныипредставленывосновномграмотрицательными факультативными анаэробами из семейства кишечныхбактерий(кишечнаяпалочка,энтеробактер,клебсиелла,цитробактер,синегнойная палочка, шигеллы и другие), реже выявлялись грамположительныефакультативные анаэробы, также в незначительном количестве присутствующиев кишечном содержимом в норме (энтерококки, стрептококки). Строгие анаэробыне были выделены ни из МЛУ, ни из асцитической жидкости. У четверти больныхс положительной культурой из МЛУ была выявлена положительная гемокультураиз воротной вены, но из крови нижней полой вены бактерии не были выделены ниразу. Не было ни одной особи с положительной гемокультурой, не имевшейположительную культуру из асцитической жидкости.
Другие авторы получилианалогичные результаты [59, 98].В следующей работе дополнительно был произведен гистологический анализстенки слепой кишки и МЛУ. Отек и выраженная воспалительная инфильтрациястенки кишки значительно чаще встречалась у особей с асцитом, реже при ЦП безасцита и ни разу не выявлялась у здоровых животных. Воспаление МЛУ быловыявлено у всех животных с асцитом и лишь у 22% у животных с ЦП без асцита.1112Среди особей, у которых из МЛУ была выделена кишечная палочка, этотвозбудитель был выявлен в стенке кишки иммунологическими методами у 60%.Ни у одной особи с отрицательным результатом посева МЛУ кишечная палочка встенке кишки не выявлялась [59].В дальнейшем понятие бактериальной транслокации было расширено: в негобыло включено проникновение во внутреннюю среду организма не толькожизнеспособных бактерий, но и их компонентов, прежде всего липополисахарида(ЛПС) [60].
Таким образом, мы можем говорить о корпускулярной бактериальнойтранслокации, когда во внутреннюю среду организма проникают бактериальныеклетки, и о молекулярной бактериальной транслокации, при которой в тканяхобнаруживается ЛПС и другие компоненты бактерий. Между этими понятиямиестьзначительнаяразница.Молекулярнаябактериальнаятранслокацияпроисходит пассивно: ЛПС через увеличенные отверстия в межклеточныхконтактах механически проникает в стенку кишки и далее в лимфу и кровь. Вотличие от ЛПС, бактерии часто способны сами активно преодолеватьэпителиальные и иные барьеры и размножаться во внутренней среде организма.На основании имеющихся данных, можно выделить три уровня БТ проникновение бактерий через три последовательных барьера (Рисунок 1).Первый барьер препятствует проникновению бактерий в стенку кишечника.Он представлен:1) желчными кислотами, оказывающими бактерицидный эффект нафакультативных анаэробов [47, 51, 123, 137, 147,156];2) строгими анаэробами, которые конкурируют с факультативнымианаэробами за питательные вещества и образуют бактерицидныепродукты, в том числе превращают первичные желчные кислоты вболее бактерицидные вторичные [138, 158];3) слоем муцина, толщиной около 0,5 мкм, предотвращающего контактбактерий и их рецепторов на поверхности эпителия [20];4) секретируемыми иммуноглобулинами класса А [149];12135) различными бактерицидными белками (дефензимами и прочими),выделяемыми в полость кишечника клетками Пенета и другимиклетками [22, 66, 115, 116];6) плотными контактами между энтеро- и колоцитами.Элементы этого барьера приводят к уменьшению доли факультативныханаэробов в кишечном содержимом и механически препятствуют проникновениюЛПС и иных компонентов бактерий в стенку кишечника.Рисунок 1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
