Диссертация (Бактериальная транслокация как причина системной воспалительной реакции при циррозе печени), страница 13

Во всех этих случаях связь была прямаясредней силы.3.7 ИБР, системное воспаление и проявления портальной гипертензиипри циррозе печениКпроявлениямпортальнойгипертензииотносятасцит,ВРВП,спленомегалию и гиперспленизм [1].Асцит у больных ЦП с ИБР выявлялся чаще, чем у больных ЦП без ИБР(69,2 % vs. 41,7%; OR=3.15; р=0,046). Среди больных ЦП с асцитом ИБРвыявлялся чаще, чем у больных ЦП без асцита (64,3% vs. 33,4%; р=0,046)(Рисунок 30). У больных с выраженным асцитом (2ая и 3ья степень согласноклассификации Международного клуба по изучению асцита) кровоток по86чревному стволу, верхней брыжеечной артерии и воротной вене был выше, чем убольных без клинически выявляемого асцита (Таблица 14).Рисунок 30.

ИБР и асцит у больных ЦПТаблица 14. Кровоток (мл/мин) по брюшным сосудам у больных ЦП свыраженным асцитом (2-3 ст. по ICA) и без негоСосудАсцит 0-1 ст. поАсцит 2-3 ст. порICA (n=34)ICA (n=16)Чревный ствол698[513-887]1406[966-2233]0,013Верхняя брыжеечная артерия583[451-703]930[488-1341]0,002Воротная вена637[513-887]1250[476-1653]0,049У больных с асцитом концентрация СРБ в крови была выше, чем у больныхбез асцита (р=0,003), точно так же, как и у больных с клинически выявляемымасцитом (2ая и 3ья степень по ICA) по сравнению с больными без асцита и сасцитом, определяемом только инструментальными методами (р<0,001) (Таблица15).У лиц с системной воспалительной реакцией асцит выявлялся чаще, чем убольных ЦП с концентрацией СРБ менее 10 мг/л (87,5% vs.

41,2%; р=0,002;Таблица 16)87Таблица 15. Асцит, ИБР и концентрация СРБ в крови у больных ЦПАсцит, степень по ICAИБР естьИБР нетСРБ, мг/лнет8141,9 [0,4-6,7]1932,3 [0.4-10,1]26513,1 [9,2-17,6]33226,3 [19,9-44,0]Таблица 16. Асцит у больных ЦП в зависимости от наличия системнойвоспалительной реакции (СРБ более 10 мг/л)АсцитСистемная воспалительная реакцияЕстьНетнет2201 ст.482 ст.653 ст.41Среди больных ЦП без ИБР ВРВП 3ей степени было найдено у 8,3%, средибольных ЦП с ИБР - у 30,7% (OR=4,89; р=0,049). Среди больных ЦП с ВРВП 3ейстепени ИБР выявлялся у 80,0%, в иных случаях - только у 45,0% (OR=4,89;р=0,049) (Рисунок 31).Увеличение притока крови в портальную систему по верхней брыжеечнойартерии и чревному стволу приводит к росту шунтируемого кровотока по портокавальным анастомозам. Так, у больных ЦП без ИБР шунтируемый кровоток2составил 574[515-868] мл/мин, а у больных ЦП с ИБР - 828[581-1933] мл/мин(р=0,044).

Можно полагать, что именно увеличение шунтируемого кровотокаспособствует развитию ВРВП.2Шунтируемый кровоток - разница между объемом крови, притекающим к органам,кровь от которых поступает в портальную систему, и объемом крови, проходящим попортальной вене через печень. Этот показатель определялся как остаток после вычитаниякровотока по собственной печеночной артерии (отходит от чревного ствола, но не участвует впортальном кровотоке) и воротной вене из суммы кровотока по чревному стволу и верхнейбрыжеечной артерии.88Рисунок 31.

ИБР и ВРВП у больных ЦПУ лиц с системной воспалительной реакцией ВРВП 2ой и 3ей степенивстречалось чаще, чем у больных ЦП с концентрацией СРБ менее 10 мг/л (75,0%vs. 35.3%; р=0,010; Таблица 17)Таблица 17. ВРВП у больных ЦП в зависимости от наличия системнойвоспалительной реакцииВРВПСистемная воспалительная реакцияЕсть (n=16)Нет (n=34)нет281 ст.2142 ст.773 ст.55У больных ЦП с ИБР и без ИБР длина и ширина селезенки, а такжеколичество тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов в 1 л крови значимо неотличались (Таблица 18).

Это может быть объяснено тем, что селезеночныйкровоток у больных ЦП значимо не зависел от наличия ИБР.89Таблица 18. Гиперспленизм и спленомегалия у больных ЦП с ИБР и без ИБРГиперспленизмСпленомегалияЭритроциты,Лейкоциты,Тромбоциты,ДлинаШирина1012/л крови109/л крови109/л кровиселезенкиселезенкиИБР есть3,77[3,42-4,42]3,61[2,59-5,09]78[45-106]16,1[14,2-19,9]6,0[5,3-7,2]ИБР нет3,95[3,58-4,30]4,00[3,29-5,38]91[62-112]14,7[13,3-16,5]5,6[5,0-6,1]0,3600,4580,1600,1160,116рУ лиц с системной воспалительной реакцией не выявлено значимыхразличий в содержании лейкоцитов и тромбоцитов в крови и размерах селезенкипо сравнению с больными ЦП, имеющими концентрацию СРБ в плазме кровименее10эритропоэз,мг/л.Известно,приводякчто провоспалительныеразвитиюанемиицитокины подавляютхроническихвоспалительныхзаболеваний.

Этим может быть объяснено то, что у больных с системнойвоспалительной реакцией уровень эритроцитов в крови ниже (Таблица 19).Таблица 19. Гиперспленизм и спленомегалия у больных ЦП в зависимости отналичия системной воспалительной реакцииСистемная воспалительная реакциярЕсть (n=16)Нет (n=34)Эритроциты, 1012/л крови3,54[2,99-3,85]3,95[3,75-4,50]0,001Лейкоциты, 109/л крови4,30[2,94-7,06]3,68[2,80-4,82]0,44780[59-115]84[58-108]0,95815,5[13,0-16,3]15,3[14,0-19,2]0,5345,9[5,0-6,8]5,8[5,2-6,8]0,817Тромбоциты, 109/л кровиДлина селезенкиШирина селезенки903.8 Клинический пример 1Больной А., 51 лет, был госпитализирован в Клинику в мае 2016 года. Припоступлении предъявлял жалобы на общую слабость, увеличение в размерахживота, отеки ног, одышку при минимальной физической нагрузке, снижениепамяти, кровотечения из носа.Из анамнеза известно, что антитела против возбудителя гепатита Свыявляются в течение 20 лет, полимеразная цепная реакция на возбудителягепатита С положительно, генотип 3.

Декомпенсация заболевания в течение 2месяцевввидепоявленияотечно-асцитическогосиндрома,эпизодовдезориентации во времени и пространстве. Амбулаторно были назначеныурсодезоксихолевая кислота 750мг/сут, адеметионин 400мг 3 раза в день,спиронолактон 400мг/сутки, фуросемид 80 мг/сут, L-орнитин-L-аспартат 5г 3р/д.Однако отечно-асцитический синдром сохранялся.Объективные данные при поступлении.Состояние средней тяжести. В сознании, доступен контакту, адекватен,правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.Кожные покровы и видимые слизистые иктеричные. Гинекомастия. Отек голенейи стоп.

Лимфатические узлы не пальпируются. Над легкими дыханиевезикулярное. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона над легочной артерией,систолический шум на верхушке, ЧСС 66 ударов в минуту, АД равно 125 / 85 ммрт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, безболезненный. Симптомыраздражения брюшины отрицательные. Печень не выступает из-под краяреберной дуги. Симптом «поколачивания» по поясничной области отрицательныйс обеих сторон. Стул и диурез в норме.Клинический анализ крови: эритроциты 2,53×1012/л, гемоглобин 78 г/л,гематокрит 22,3%, тромбоциты 34×109/л, лейкоциты 2,4×109/л, нейтрофилы75,9%, лимфоциты 13,5, моноциты 6,3 %, эозинофилы 2,0%, базофилы 0,5%,скорость оседания эритроцитов 11 мм/ч.91Биохимический анализ крови: натрий 137 ммоль/л, калий 3,5 ммоль/л,общийбелок44,8г/л,аланинаминотрансферазахолинэстераза1976альбумин27ед/л,ед/л,27,9г/л,глюкоза5,2аспарагинаминотрансферазагамма-глутамилтранспептидаза16ммоль/л,28ед/л,ед/л,общийбилирубин 59,2 мкмоль/л, прямой билирубин 28,0 мкмоль/л, железо 7,2 мкмоль/л,холестерин 3,29 ммоль/л, креатинин 0,75 мг/дл, триглицериды 0,64 ммоль/л,лактатдегидрогеназа 347 ед/л.Коагулограмма: протромбиновый индекс 45%, фибриноген 2,20 г/л.СРБ: 17,5 мг/л.Согласно ультразвуковому исследованию органов брюшной полости,контуры печени выражено неровные, полицикличные; размер левой доли неизменен, правая доля уменьшена в размере; эхогенность средняя; эхоструктурадиффузно-неоднородная.

Очаговые изменения в печени достоверно не выявлены.Желчные протоки не расширены. Имеется реканализованная параумбиликальнаявена диаметром 19 мм. Селезенка увеличена до 213×73 мм; эхоструктураобычная; очаговые изменения отсутствуют. В брюшной полости и полости малоготаза определяется значительное количество (около 1,5 л) свободной жидкости.Парапанкреатически в проекции сальника выявлены множественные извитыесосуды диаметром до 10-11 мм (вероятно, порто-кавальные шунты).Водородный дыхательный тест с лактулозой: положительный (Рисунок 32).Показатели спланхнической гемодинамики больного А.: кровоток поворотной вене 1653 мл/мин, чревному стволу 2233 мл/мин, верхней брыжеечнойартерии 1750 мл/мин, диаметр воротной вены 18 мм, чревного ствола 8мм,верхней брыжеечной артерии 8 мм, селезеночной вены 17 мм, шунтируемыйкровоток 2160 мл/мин92403530252015105001530456090120Рисунок 32 Результаты водородного дыхательного теста с лактулозой убольного А.Эхокардиография: конечно-диастолический объем 137 мл, ударный объем81 мл, фракция выброса 59%.Показатели системной гемодинамики: сердечный выброс 7,5 л/мин, ОПСС1044 дин × сек/см5.Эзофагогастродуоденоскопия выявила ВРВП 2ой ст.

и портальнуюгастропатию.Тест связи чисел: 103 сек.Больному установлен следующий клинический диагноз:Цирроз печени вирусной С этиологии (генотип 3) класс С по Чайлд-Пью(13 баллов). Портальная гипертензия: спленомегалия, асцит II по ICA, ВРВП 2 cт.,портальнаягастропатия.Печеночнаянедостаточность:гипоальбуминемия,минимальная печеночная энцефлопатия. Избыточный бактериальный рост втонкой кишке.К терапии был добавлен рифаксимин в дозе 600 мг 2 раза в день 10 дней.Врезультатекомплекснойтерапииотечно-асцитическийсиндромрегрессировал, ОПСС возросло с 1044 дин × сек/см5 до 1340 дин × сек/см5,сердечный выброс снизился с 7,5 л/мин до 5,2 л/мин, кровоток по чревномустволу снизился с 2233 мл/мин до 1632 мл/мин, по верхней брыжеечной артерии с1750 мл/мин до 1327 мл/мин, по воротной вене с 1653 мл/мин до 1325 мл/мин,93концентрация альбумина в крови возросла с 27,9 г/л до 34,7 г/л, а билирубинаснизилась с 59,2 мкмоль/л до 30,6 мкмоль/л.Приведенный пример показывает, что у больного с декомпенсированнымЦПиИБР развилась системнаявоспалительнаяреакция,артериальнаявазодилатация и гипердинамическое кровообращение, что сопровождалосьусилениеммезентериальногоипортальногокровотока,реканализациейпараумбиликальной вены, развитием иных порто-кавальных шунтов, ВРВП 2ой ст.и асцита, резистентного к массивной диуретической терапии.