Диссертация (Бактериальная транслокация как причина системной воспалительной реакции при циррозе печени), страница 6

Однако последующие работыпоказали, что роль индуцибельной NOS в развитии вазодилатации при ЦПминимальна и основное значение имеет эндотелиальный изофермент [68].Итак, полученные данные показывают, что при ЦП система NO играетключевую роль в патогенезе вазодилатации, в ответ на которую как3132компенсаторная реакция развивается гипердинамический тип кровообращения.Причем рост NO связан с увеличением активности фермента NOS.Еще на заре изучения роли NO в патогенезе вазодилатации при ЦПпоказана корреляционная связь между уровнем ЛПС и концентрацией нитритов вкрови больных ЦП, а также, что деконтаминация кишечника данных больных спомощью антибактериального препарата колистина приводит к снижениюконцентрации в крови как ЛПС, так и нитритов [64].Также установлено, что у больных ЦП в крови повышен уровеньпровоспалительных цитокинов, в частности ФНО-альфа, интерлейкина-1-бета иинтерлейкина-6.

Причем их уровень был выше не только по сравнению склинически здоровыми лицами, но и по сравнению с больными хроническимгепатитом. Повышение уровня цитокинов не зависело от этиологии заболевания[152].КонцентрацияЛПСвкровиукрыссэкспериментальнымЦПположительно коррелировала как с уровнем ФНО-альфа, так и с содержаниемнитритов [100].Применение талидомида, который усиливает деградацию информационнойРНК,ответственнойзаобразованиеФНО-альфа,уживотныхсэкспериментальной подпеченочной портальной гипертензией препятствовалоразвитию артериальной гипотензии и вазодилатации. Концентрация ФНО-альфа вкрови данных животных было ниже, чем у тех, кому не вводился талидомид.Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении суточной экскреции нитритовс мочой, что свидетельствовало о менее интенсивной работе системы NO [99].Моноклональные антитела к ФНО-альфа также предотвращали развитиегипердинамического кровообращения у крыс с экспериментальной портальнойгипертензией [100].Крысы с экспериментальным ЦП, у которых была выявлена бактериальнаятранслокация в мезентериальные лимфатические узлы, имели более высокуюактивность эндотелиальной NOS в мезентериальных артериях, а также более3233высокий уровень ФНО-альфа и NO в крови, чем крысы без бактериальнойтранслокации и здоровые животные.

Причем концентрации ФНО-альфа и NO вкрови коррелировали друг с другом. Также у больных животных была выявленаобратная корреляционная связь между концентрацией ФНО-альфа и NO в крови содной стороны и средним АД с другой [160].ДеконтаминациякишечникакрыссэкспериментальнымЦПнорфлоксацином приводила снижению концентрации в крови ФНО-альфа, атакже к уменьшению экспрессии и активности NOS в тканях аорты [151].Однако, есть данные, что помимо системы NO в патогенезе артериальнойвазодилатации при ЦП принимают участие глюкагон, система монооксидауглерода, простациклин и другие, но их влияние на тонус артериальных сосудов убольных ЦП представляется менее значимым [68].Артериальная вазодилатация и гипердинамическое кровообращение неединственные гемодинамические аномалии у больных ЦП.

Еще на заре изучениясвязи патологии печени и сердца было выявлено, что у больных алкогольном ЦПснижена резервная функция последнего: в ответ на физическую нагрузку ударныйобъем, сердечный выброс, ЧСС и фракция выброса левого желудочка возрасталинезначительно или даже уменьшались [63, 81].Такжепоказано,чтофармакологическаястимуляциясердечнойдеятельности при ЦП с использованием добутамина и других препаратов неприводит к должному увеличению сердечной деятельности: не наблюдаетсяожидаемого роста ударного объема, сердечного выброса и ЧСС [106, 135]. Этиизменениянекотороевремярассматривалоськардиомиопатии, однако оказалось,врамкахалкогольнойчто при ЦП неалкогольного генезанаблюдается аналогичная картина [63], что послужило основанием для введениятермина цирротическая кардиомиопатия [93].Помимо систолической дисфункции левого желудочка, выделяют ещедиастолическую, в основе которой лежит нарушение расслабления миокарда.Наличие диастолической дисфункции у больных ЦП было показано в 1996 г.

[57].3334В более масштабном исследовании [112], в котором участвовало 152 больных ЦП,диастолическая дисфункция 1 типа была выявлена у 41% больных, 2 типа – у16%, 3 типа – ни у одного из участников. У лиц с диастолической дисфункциейчаще выявлялся асцит, был ниже уровень альбумина в крови и протромбиновыйиндекс, больше баллов по шкале Чайлд-Пью [112].В 2005г. Всемирный конгресс гастроэнтерологов включил диастолическуюдисфункцию в определение цирротической кардиомиопатии [11].Такимобразом,патогенетическойвоспалением,связиимеющиесямеждуартериальнойданныебактериальнойвазодилатациейуказываютнатранслокацией,иналичиесистемнымгипердинамическимкровообращением при ЦП и подпеченочной портальной гипертензии. Основнуюроль в этом, судя по всему, играет система NO, активность которой растет черезувеличение экспрессии гена NOS под влиянием провоспалительных цитокинов, втом числе ФНО-альфа.

Также у больных ЦП наблюдается диастолическаядисфункция и снижение резервной функции сердца, связь которых с системнымвоспалением и бактериальной транслокацией не изучена.1.5 Изменение спланхнического кровотока при циррозе печениСпланхническим кровотоком в гепатологии принято считать кровоток понепарным сосудам брюшной полости, которые кровоснабжают и обеспечиваютотток крови от непарных органов брюшной полости (желудок, кишечник,поджелудочная железа, печень, селезенка).

Почечный кровоток не входит вданное понятие. Особенностью спланхнического кровотока является наличие"чудесной сети": вены, несущие кровь, оттекающую от желудка, кишечника,селезенки и поджелудочной железы, распадаются на капилляры в печени,обеспечивая воротный (портальный) кровоток.Кровь в портальную систему поступает от непарных органов брюшнойполости, которые кровоснабжаются следующими артериями: чревным стволом(желудок, селезенка, верхние части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной3435железы), верхней брыжеечной артерии (нижние части двенадцатиперстной кишкии поджелудочной железы, тощая и подвздошная кишка, большая часть толстойкишки) и нижней брыжеечной артерии (дистальная часть толстой кишки). Приэтом вклад последней артерии в спланхнический кровоток невелик.

Чревныйствол практически сразу же делится на несколько ветвей, среди которых особуюроль играют собственная печеночная артерия, которая кровоснабжает печень и неучаствует в формировании портального кровотока, и селезеночная артерия,кровоснабжающая селезенку (Рисунок 6).Долгое время исследование спланхнического кровотока было затруднено изза отсутствия простых неинвазивных методов. Появление ультразвуковыхметодов исследования, позволяющих быстро и безопасно оценивать внутреннийдиаметр сосудов и размеры внутренних органов, произвело настоящуюреволюцию.

Особую роль сыграло внедрение доплеровского метода, с помощьюкоторогосталовозможнымизмерениелинейнойскоростикровотока.Совмещение обычного ультразвукового и доплеровского методов (дуплексноеисследование) позволило рассчитывать объемную скорость кровотока за 1 минуту(минутный кровоток или просто кровоток).

Поэтому дуплексный метод сталосновным в оценке кровотока в норме и при патологии.Дляартерийхарактеренпульсирующийкровоток:скоростькровимаксимальна в систолу и минимальна в конце диастолы. Стенки внутриорганныхартерий амортизируют эти колебания, превращая ток крови в равномерный. Чемниже их тонус, тем больше их податливость, тем меньше колебание скоростей.Таким образом, измеряя размах данных колебаний, можно косвенно оценитьтонус стенок внутриорганных артерий.

Для этих целей было предложенонесколько показателей, в том числе - индекс резистентности (индексрезистивности; ИР), равный отношению разницы между максимальнойсистолической и конечной диастолической линейной скоростью кровотока кмаксимальной систолической линейной скорости кровотока. Чем он выше, тем3536больше разница скоростей, тем меньше податливость и выше тонус стеноквнутриорганных артерий.Рисунок 6.

Спланхнический кровотокВ одном их первых исследований было показано, что при ЦП площадьпоперечного сечения воротной вены больше, чем у больных хроническимгепатитом и у клинически здоровых лиц. Причем у лиц с развитымиспленоренальными анастомозами поперечник воротной вены меньше, видимо, из3637за сброса крови по ним. Линейная скорость кровотока по воротной вене убольных ЦП была меньше, чем у здоровых лиц и у больных хроническимгепатитом, причем минимальный показатель выявлен у лиц с развитымиспленоренальными анастомозами.

При этом минутный кровоток у больных ЦП,хроническим гепатитом и клинически здоровых лиц значимо не различался, нобыл больше, чем у больных ЦП с развитыми спленоренальными анастомозами[117].При увеличении степени декомпенсации функции печени линейная скоростькровотока по воротной вене снижалась [172]. У лиц с асцитом линейная иминутная скорость кровотока по воротной вене ниже, чем у больных без асцита[39, 129]. Линейная скорость кровотока хорошо коррелирует со значениемвнутрипеченочного градиента венозного давления (r=-0,690), который служитпоказателем тяжести портальной гипертензии при ЦП. При этом не былозначимой корреляции между данным градиентом и диаметром воротной вены [73,150].Диаметр воротной вены не зависит от степени декомпенсации функциипечени [80].