Диссертация (Качество жизни и респираторная функция у пациентов, излеченных от туберкулеза легких), страница 3

Состоит из введения, обзора литературы, характеристикиклиническихнаблюденийиметодовисследования,5-тиглавсобственных исследований, заключения, выводов и рекомендаций длявнедрения в практику. Диссертация иллюстрирована 15 рисунками и 98таблицами. Список используемой литературы содержит 358 работ, изкоторых 156 отечественных и 202 зарубежных авторов.13Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Посттуберкулезные остаточные измененияВ России в 2013 году заболеваемость туберкулезом составила 63,1 на100 тыс.

населения. Распространенность туберкулеза среди взрослогонаселения составила 171,0 на 100 тыс. населения. В то же время,заболеваемость туберкулезом за 2012г составила в Финляндии – 6,0; вВеликобритании – 15,0; в Германии – 5,0 на 100 тыс. населения [ШиловаМ.В., 2014].На диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях в2013г. состояло 1448,0 тыс. пациентов, в том числе по III группе учета223,1 тыс. пациентов. Частота ранних рецидивов у пациентов III группыучета составила 1840,1 на 100 тыс. человек и в 36 раз превышаетзаболеваемость туберкулезом постоянного населения [Шилова, 2014].В 2006г на территории Москвы выявлено 3797 новых случаевзаболевания туберкулезом (2004г – 4013; 2005г – 3977), на 3,8% вырос загод показатель заболеваемости туберкулезом постоянных жителейгорода (до 28,8 на 100 тыс. населения).

Показатель заболеваемоституберкулезом органов дыхания в 2006г в Москве составил 27,3 на 100тыс. населения, по сравнению с предыдущим годом он вырос на 5%[Литвинов В.И., 2007].В среднем по России излечение впервые выявленных больных в 2013гсоставило 47,9% [Шилова М.В., 2014]. Под клиническим излечением оттуберкулеза легких до 1995 года фтизиатры понималиактивных специфических измененийклинико-рентгенологическими,отсутствиев организме, определяемыхлабораторными,биологическимиифункциональными методами исследования, на протяжении не менее 2-хлет после эффективно законченного лечения [Асеев Д.Д., 1962, 1965;Эйнис В.Л., 1976].14Впоследствии, клинически излеченными в официальных документах(приказ МЗ РФ от 22 ноября 1995 года №324) признавали лиц, у которыхимела место стабилизация туберкулезного процесса – отсутствиедальнейшей положительной динамики остаточных изменений, послепрекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, присопоставлении рентгенотомографических данных с промежутком неменее 3-6 месяцев.По современным методическим указаниям (приложение №7 к приказуМЗ РФ от 21.03.03г №109) предписывается диагноз клиническогоизлечения туберкулеза органов дыхания устанавливать при переводепациентов в III группу диспансерного учета после завершенияуспешного курса химиотерапии в общей сложности через 6-24 месяца современи взятия на учет.

В соответствии с приказом МЗ РФ от 21.03.03г№109 ведущим критерием в оценке клинического излечения больноготуберкулезоморгановдыханияостаетсястойкоепрекращениебактериовыделения, подтвержденное 2-х кратными отрицательнымирезультатами бактериологического исследования мокроты (методамибактериоскопии и посева).Вместе с тем, многие специалисты считают, чтодо настоящеговремени нет общепринятых достоверных и объективных критериев,позволяющих определить состояние клинического излечения, которыеможно использовать на практике.

Поэтомунеобходимо сохранитьсуществовавшие до настоящего времени основные критерии оценкиэффективности лечения впервые выявленных больных – прекращениебактериовыделения и закрытие полостей распада и добавить к этимкритериям ещё один – «исчезновение рентгенологических признаковактивных проявлений туберкулеза» [Кочеткова Е.Я., 2007; ЛитвиновВ.И.,2007].15Таким образом, под клиническим излечением понимают ликвидациювсех симптомов туберкулеза, стойкое заживление туберкулезныхизменений, восстановление трудоспособности и социального статуса. Убольшинства клинически излеченных лиц в ранее пораженных органахнаблюдаются остаточные посттуберкулезные изменения [ГавриленкоВ.С., 2001; Гроза Г.Н., 1984; Перельман М.И., 2004]В процессе лечения исчезновение очаговых, перифокальных иинфильтративных изменений сочетается с формированием фибрознойткани, инкапсуляцией очагов и фокусов поражения. При клиническомизлечении в86-96%в легких остаются различные по характеру ипротяженности остаточные посттуберкулезные изменения [Асеев Д.Д.,1962; Вильдерман А.М., 1978; Нечаева О.Б, 1985; Худушина В.А, 1972;Эйнис В.Л., 1973; Юрченко ЛН, 1975].Международная классификация болезней 10 Пересмотра в разделпоследствийтуберкулеза органов дыхания включаетостаточныеявления заболеваний, классифицированные в упомянутых рубриках,если очевидно, что причинное заболевание в настоящее времяотсутствует.Впервыевклиническуюклассификациютуберкулезапосттуберкулезные изменения (ПТИ) были введены на VIII Всесоюзномсъезде фтизиатров в 1973г и утверждены приказом Министерстваздравоохранения СССР №361 от 23 апреля 1974г.

«Об утвержденииновой клинической классификации туберкулеза». Согласно приказу, подостаточными изменениями следует понимать образования, которыесохраняютсятуберкулезногопослепрекращенияпроцессавлегкихположительнойидостижениядинамикиклинико-рентгенологической стабилизации, а также при спонтанно излеченномтуберкулезном процессе.16По классификации, предложенной на VIII Всесоюзном съездефтизиатров, клиническое излечение туберкулезного процесса можноразделить на 5 типов:I тип – Полное клиническое излечение – выздоровление;II тип – Ограниченные остаточные изменения в легких безфункциональных нарушений со стороны организма;III тип – Выраженные остаточные изменения в легких с умеренныйредукцией функциональных резервов;IV тип – Метатуберкулезный синдром;V – Излечение после хирургического вмешательства [Эйнис В.Л.,1973].Посттуберкулезные изменения (очаговые, фиброзные, фиброзноочаговыеизменения,пневмосклероз,цирроз,состояниепослехирургического вмешательства и др.) можно разделить на малые ибольшие.

Малыми остаточными изменениями считают единичныекомпоненты первичного комплекса размерами менее 1 см, четкоочерченные очаги размером менее 1 см, ограниченный фиброз впределах одного сегмента. К большим остаточным изменениям послеперенесенного туберкулеза органов дыхания относятся множественные(более5)кальцинатыкомпонентыразмероммножественныепервичногоболееинтенсивные1смочагитуберкулезноговдиаметре,диаметромкомплекса,единичныеболее1исм,распространенный (более 1 сегмента) фиброз, цирротические изменения,массивныеплевральныенаслоения,большиепослеоперационныеизменения в легочной ткани и плевре, состояние после пневмонэктомии[Перельман М.И., 1990].17Евфимьевский В.П. разделил ПТИ на 5 групп:1-я – ПТИ в пределах 1 доли с одной стороны;2-я - ПТИ в пределах 1 доли с двух сторон;3-я - ПТИ более одной доли с одной стороны;4-я – ПТИ более одной доли с одной стороны и в пределах 1 доли сдругой;5-я – ПТИ более доли с двух сторон [Евфимьевский В.П., 1987].Остаточныеизмененияможнооценитьнаоснованиирентгенологического индекса.

Каждое легкое разделено на 3 зоны, затемизменения рассчитывают по4-х бальной системе, где 0 баллов -отсутствие каких-либо изменений, 1 балл - изменения занимают менее1/3 зоны, 2 балла - изменения занимают от 1/3 до 2/3 зоны, 3 балла изменения занимают более 2/3 зоны. Максимальный индекс можетсоставлять 18 баллов [Plit ML, 1998; Snider GL, 1971].По приказу МЗ №103 от 2003г к остаточным изменениям относятплотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины,фиброзные и цирротические изменения (в том числе с остаточнымисанированнымиполостями),плевральныенаслоения,послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах итканях, а также функциональные отклонения после клиническогоизлечения. Единичные (числом до 3) мелкие (до 1 см), плотные иобызвествленные очаги, ограниченные фиброз (в пределах 2 сегментов)расценивают как малые остаточные изменения.

Все другие остаточныеизменения считают большими [МЗ, 2004].В работе, выполненной в 80-е годы, в ходе сплошного обследованиянаселения было выделено6725качественных флюорограмм, покоторым можно судить о наличии и характере посттуберкулезныхизменений. Частота выявления ПТИ составила 12,1% среди взрослыхжителей (813 из 6725), причем больше половины из них составили лица18трудоспособного возраста [Вильдерман АМ, 1988]. В других работахПТИ были выявлены у 2,5% обследуемых лиц (у 254 из 10269)[Стояновский Э.А., 1989] и у 8,0% обследуемых лиц (у 294 из 3687) [LeeSW, 2011].У рабочих промышленных предприятий показатель выявления ПТИзначительно выше. Среди 1880 обследованных лиц у 22±1.7% выявленыпосттуберкулезные изменения [Соболева Л.Г.,1994].Наиболее часто исходными формами туберкулеза органов дыхания улиц, клинически излеченных от туберкулеза легких, являются очаговый,диссеминированный и инфильтративный (табл.

1.1-1).19Таблица 1.1.1.Распределение контингентов III и VII групп учета по исходным формам туберкулеза органов дыхания.Исходные формы1. Туберкулез внутригрудныхлимфатических узлов[Асеев Д.Д.,1962][БатыровФ.А. , 1979][КорелинВК, 1983][ХудушинаТА, 1972]-1,93%1,2 %-13,1%10,33%17,3%15%48%47,04%48,4%43,2%27,3%21,24%22%26,2%5. Туберкулема-3,36%1,2%5%6. Кавернозный туберкулез легких-3,12%4,5%-6%4,81%2,2%5%8. Плевриты и эмпиемы-2,01%3,1%3,3 %9. Туберкулез бронхов-0,24%0,1%-5,6%5,92%-2. Диссеминированный туберкулез легких3.

Очаговый туберкулез легких4. Инфильтративный туберкулез легких7. Фиброзно-кавернозный туберкулезлегких10. Прочие201,2%Чаще всего остаточные изменения представляют собой очаги и фиброз ив 70-80% случаевраспространенныенаходятся в пределах 1-2 сегментов. Большиеостаточные изменения в основном образуются приизлечении от фиброзно-кавернозного и диссеминированного туберкулеза.Однако среди всех больных с большими остаточными измененияминаибольшийудельныйвессоставляютлица,излеченныеотдиссеминированного туберкулеза (26%), инфильтративного (26%) иочагового (25%) туберкулеза, тогда как количество излеченных отфиброзно-кавернозного туберкулеза составляет всего 12,4% [ЕвдокимоваАД, 1962; Корелин ВК, 1983; Сергеев И.С., 1962; Худушина ТА, 1972;Юрченко ЛН, 1975].Высокая заболеваемость туберкулезом неизменно будет способствоватьувеличению числа лиц с ПТИ.

В связи с этим представляется актуальнымизучениеособенностейтечениятуберкулезногопроцесса,сопутствующих заболеваний и влияния распространенностиклинико–функциональное состояние данной категории людей.21частотыПТИ на1.2. Хронические заболевания органов дыхания у больных,излеченных от туберкулеза легких.Общая распространенность хронической обструктивной болезнилегких (ХОБЛ) среди взрослого населения составляет 5,3-14,6%[Вильдерман АМ, 1988; Чернобровый Н.П., 1981; Шнипас ПА, 1985].Среди сопутствующих заболеваний у лиц, клинически излеченных оттуберкулеза, сердечно-сосудистые заболевания были выявлены в 38%случаев, неспецифические хронические заболевания легких (ХНЗЛ)наблюдали в 21,4% случаев, заболевания желудочно-кишечного тракта в 14%, сахарный диабет - в 11% и психические заболевания в 4,1 % (втом числе в 3,3% - хронический алкоголизм) [Корелин ВК, 1983].Частота ХОБЛ у пациентов с ПТИ, по данным литературы, колеблетсяв широких пределах.

Так, при обследовании 1580 лиц III и VII группдиспансерного учета, хронические болезни органов дыхания быливыявлены у 289 лиц с ПТИ (18,3%). Различия в частоте хроническихзаболеваний легких среди контингента III, VIIА и VIIБ групп оказалисьнесущественными (20,6%; 22%; 17,8%, p>0.05).