Диссертация (Качество жизни и респираторная функция у пациентов, излеченных от туберкулеза легких), страница 7

Нарушения функции внешнего дыхания у больных,излеченных от туберкулеза легких с помощьюхирургических вмешательств.Вслучаяххирургическоемножественнойлечениелекарственнойтуберкулезалегкихустойчивостиостаетсяважным,необходимым, а во многих случаях единственно возможным иэффективным методом лечения. В 2006г. в России проведено более 9тыс. операций резекционного типа, из них 339 пневмонэктомий (3,7%),лобэктомии – 1765 операций (19,1%), сегментэктомии 7136 операций(77,2%) [Отс О.Н., 2009]. Пациенты, оперированные по поводутуберкулеза легких, могут составлять 21% наблюдаемых по III ГДУ[Новикова Т.И., 2007].Среди 180 больных, которые перенесли малые резекции легких,осложнения отмечалмосложненияв 4,4% случаев.наблюдалив10,5%После 181 лобэктомийслучаях.Осложненияпневмонэктомии возникли у 52 из 168 больных (30,9%)после[Отс О.Н.,2011].Эффект хирургического вмешательства на функцию легких зависит отобъемаудаляемойфункционирующейлегочнойткани.Резекциянефункционирующей или разрушенной легочной ткани может неизменить функцию легких, а резекция большой буллы может дажеулучшить [Olsen GN, 1985].В случае сегментэктомии снижение функции легких определяетсяпостторакотомическим эффектом, т.е.

снижением функции легких послеторакотомии.Послеегоразрешенияпоказателиспирометрииснижаются незначительно. [Nugent A-M, 1999; Olsen GN, 1985]. Втечение 6-9 месяцев после лобэктомии ЖЕЛ остается сниженной на 2022%, а ООЛ, ФЖЕЛ и ОФВ1 уменьшаются приблизительно на 10-15%42посравнениюспоказателямидооперации,азатеммогутнормализоваться [Bolliger CT, 1996; Cukic V, 2014; Gaensler EA, 1955;Nugent A-M, 1999; Win T, 2007].Степень уменьшения функции зависит от локализации удаляемойдоли.Так, например, средняя доля маленькая и состоит из двухсегментов, в то время как левая верхняя доля очень большая. Онасостоит из четырех сегментов и определяет половину функции левоголегкого. Уменьшение функции также зависит от функциональнойспособности удаляемой доли.

В случае, когда резецируется разрушеннаяилипораженная патологическим процессом (бронхоэктазы, абсцесс,пневмония) доля, степень снижения функции легких будет небольшой[Brunelli A, 2007; Olsen GN, 1985]. Также как в случае лобэктомии,влияниепневмонэктомии на послеоперационную функцию легкихопределяется состояниемудаляемой легочной ткани. В целом,пневмонэктомия снижает все показатели спирометрии приблизительнона 30-45 % [Bolliger CT, 1996; Cukic V, 2014; Nugent A-M, 1999].Надо отметить, что практически все исследования функции легкихпосле резекции легких выполняли у больных онкологическимизаболеваниями, в то же время данные о функции легких у больных,оперированных по поводу туберкулеза легких, в литературе значительноограничены. Кроме того, исследования выполняли через 3-6 месяцевпосле операции и исследования в более отдаленные сроки не проводили.Торакопластика является одним из эффективных хирургическихметодов лечения больных распространенным фиброзно-кавернознымтуберкулезом легких.

После торакопластики клиническое излечениенаступает более чем у 80% оперированных, даже у пациентов сасоциальным поведением [Краснов В.А., 1989].43Из 23902 торакальных операций, произведенных за 50 лет в крупномобластном диспансере, в 1782 (7,5%) случаях были выполненыторакопластики [Гиллер Г.В., 2002].Туберкулезный процесс сам по себе вызывает нарушение легочнойфункции. Фиброз и эндобронхиальное воспаление при туберкулезевызываютобструктивныерестриктивныйэффектнарушения.благодаряТоракопластикавызываетколлапсирующемудействию[O’Connor TM., 2004].

У пациентов после торакопластики, как правило,имеют место рестриктивные и обструктивные нарушения функциилегких. Показатель ЖЕЛ не превышает 50% дв, а ОФВ1 составляетоколо 40% дв. Фактором, который может способствовать нарушениюфункции легких, является операция на правой стороне [Bredin CP.,1989]Обследованиепациентовпослеоперацииторакопластики,выполненных много лет назад показал, что выживаемость послеоперации торакопластики составила через 10, 20 и 30 лет 93%, 79% и65%, соответственно. Обследование пациентов через длительный срокпосле операции выявило, что основной жалобой больных была одышка(более 80% больных). В половине случаев больные жаловались накашель и хриплое дыхание [Нефедов В.Б., 1970; Phillips MS, 1987].В Японии около 80 тысяч пациентов получают постояннуюоксигенотерапию, из них каждый пятый по поводу посттуберкулезныхрасстройств дыхания вследствие торакопластики [Ando M, 2003].У пациентов после пневмонэктомии ЖЕЛ, как правило, не превышает60% от д.в.

(53,8±13,2% у пациентов без патологических изменений вединственном легком и 44,9± 9,7% при наличии остаточных измененийвединственномлегком).Сопоставлениеданныхисследования,полученных у больных с различными сроками после пневмонэктомии,не выявило статистически достоверной зависимости функционального44состояния оперированных от длительности послеоперационного периода[Евфимьевский В.П., 1970].Практически все данные были получены при изучении больных,оперированных по поводу рака легких.

Кроме того, мало данных оботдаленных результатах воздействияфункциюлегких.Изучениефункциихирургического лечения навнешнегодыханияпослехирургических операций у больных с туберкулезом легких поможет вразработке продолжительных программ наблюдения. Это позволитвыделитьгруппыбольных,нуждающихсямероприятиях.45вреабилитационных1.5. Качество жизни у больных с хроническимизаболеваниями легкихЗадачамилечениялюбогозаболеванияявляетсяувеличениепродолжительности жизни, предупреждение обострений заболевания иулучшение самочувствия пациентов.

Первые две задачи относительнопросто оценить, в то же время измерить самочувствие гораздо труднее.У больных ХОБЛ попытка описать болезнь, опираясь только наисследования нарушений функции внешнего дыхания, оказаласьнедостаточной: степень тяжести вентиляционных нарушений не можетбыть единственным критерием для определения интенсивности идлительности лекарственной терапии. Сегодня стало очевидным, чтосубъективное мнение болеющего человека столь же ценно, как ипоказатели лабораторных и инструментальных методов исследования.Собственная оценка больным комфортности своего состояния являетсяважным итогом терапии, пациенты воспринимают эффективностьлечения по его способности устранять проявления болезни.

В последнеедесятилетие для оценки характера заболевания и адаптации пациента ксвоему состоянию определяют качество жизни. В исследованиях,посвященныхпоискуоптимальнойстратегиилечения,особеннохронических заболеваний, качество жизни применяется как надежныйиндикатор при оценке результатов лечения. Индивидуальную оценкуКЖ можно проводить до начала лечения, в ходе лечения, на этапахранней и поздней реабилитации.

Знание наиболее важных с точкизрения пациента проблем позволяет врачу осуществлять постоянныйконтроль течения болезни и проводить коррекцию терапии [ТатарскийА.Р., 2013; Чучалин А.Г., 2005; Шалаева О.Е., 2004; Guyatt GH, 1997].Очень важно определить какое влияние оказывает болезнь на качествожизни [Myrdal G, 2003].46Качество жизни зависимое от здоровья (КЖ) – интегральныйпоказатель, отражающий степень адаптации человека к болезни ивозможность выполнения им привычных функций, связанных сегосоциально- экономическим положением на работе и в быту.

Другимисловами КЖ - это субъективный показатель удовлетворения личныхпотребностей в жизни или степень комфортности человека как внутрисебя, так и в рамках общества [Белевский А.С., 2003; Клячкин Л.М.,2000; Сенкевич Н.Ю., 1998].Основнымметодомоценкикачестважизниявляютсястандартизированные анкеты. В толковом словаре русского языка подредакцией Д.Н.

Ушакова «АНКЕТА» (французское enquete, буквально— расследование), опросный лист для получения каких-либо сведений отом, кто его заполняет, или для получения ответов на вопросы,составленные по определенной программе. Единых критериев качестважизни не существует, так не существует и стандартных норм качестважизни. Каждая анкета имеет свои критерии и шкалу оценки.

Дляразличных групп, регионов, стран можно определить условную норму ив дальнейшем проводить сравнение с этим показателем. Анкетыпозволяют выявить тенденцию изменения КЖ в той ли иной группереспондентов [Сенкевич Н.Ю. 1997, 1998; Шмелев Е.И., 2001].ИнструментыразработанныеоценкиКЖ(общиемеждународнымииспецифическиеэкспертамиванкеты),соответствиипринципами доказательной медицины и требованиямисGood ClinicalPractice (GCP), создали возможность количественной оценки основныхсфер жизнедеятельности человека.

Применение их вместе с другимиобщепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальнымиметодами исследования позволяет расширить представление врача осостоянии больного в целом. Общие анкеты измеряют широкий спектрфункций восприятия здоровья ииспользуются для сравнения КЖ47пациентов, страдающихоценкивпопуляции,различными заболеваниями, а также для еетогдакакспецифическиеинструментыориентированы в большей степени на проблемы, связанные сопределенными заболеваниями. В связи с тем, что оригиналы анкетбыли созданы на английском языке и для больных ХОБЛ, вопросыкультурной и языковой адаптации, проверки их психометрическихсвойств (оценки валидности, надежности и чувствительности) всегдавстают перед исследователями.

Анкеты отражают оценку самимпациентом своей болезни независимости от его тяжести. Общие анкетыпреимущественно применяются для оценки эффективности тактикиздравоохранения и при проведении эпидемиологических исследований,а специальные – для оценки результатов различных методов лечения иреабилитационных программ. КЖ – основной критерий оценкиэффективности терапии в тех случаях, когда не выявлены существенныеразличиявклинико-лабораторныхпоказателях междугруппамибольных [Белевский А.С., 2003; Бримкулов, 1999; Сенкевич Н.Ю., 1998;Суховская О.А., 2003; Mahler DA, 1997].C 1995 года во Фpанции pаботает междунаpодная некоммеpчеcкаяоpганизация по изучению КЖ - Инcтитут MAPI (http://www.mapiresearch-inst.com).