Диссертация (Качество жизни и респираторная функция у пациентов, излеченных от туберкулеза легких), страница 5

Поэтому очень важным для практического здравоохраненияявилось бы разрешение фтизиатрам выписывать рецепты на бесплатноеполучение современных препаратов для терапии бронхообструктивногосиндрома.281.3. Нарушение функции внешнего дыхания у больных,излеченных от туберкулеза легких.Для понимания бремени хронических респираторных заболеванийважныэпидемиологическиеисследования,включающиевсебяспирометрию и оценку частоты респираторных симптомов.

Известно,что в первичном звене медицинской помощи спирометрия используетсянедостаточно. Внедрение спирометрии в работу врачей первичногозвена затруднено в связи с нехваткой оборудования, отсутствиемдолжным образом обученных сотрудников, недостаточностью знанийдля должной интерпретации результатов спирометрии [Чучалин А.Г.,2010; Miravitlles M, 2009].Вентиляционнаяфункциялегкихобеспечиваетсясложнымвзаимодействием многих физических и механических процессов.

Онивключают, в частности, работу дыхательных мышц (диафрагмы,межреберных мышц и др.), эластические свойства (способность вернутьисходное состояние) грудной клетки, структур легочной ткани,градиенты давлений в альвеолах, воздушных путях и плевральнойполости, взаимодействие воздушных путей и газовых потоков в них,поверхностное натяжение жидкостной пленки альвеол и его регуляциюпродукцией и динамикой сурфактанта, многие другие физические,механические процессы в период дыхательного цикла, что получилообобщенное название «механика дыхания». При бронхо-легочнойпатологии нарушения в сфере механики дыхания наиболее частовыступаютпервопричинойгазообменныхрасстройстввлегких,легочной недостаточности, иначе, недостаточности внешнего дыхания.Разнообразные изменения механики дыхания принято обобщать в трисиндрома ее нарушений: рестриктивный, обструктивный и смешанный.Рестриктивные нарушения обусловлены сокращением объема легочнойткани и/или уменьшением способности легких к расправлению29(наполнению воздухом).

Обструктивный синдром изменений внешнегодыхания связан с нарушениями проходимости воздушных путейвследствие сужения их просвета, деформации, изменений эластическихсвойств бронхови окружающей легочной ткани. Смешанныенарушения предполагают сочетание того и другого характера измененийлегочного газообмена [Евфимьевский В.П.,1987; Приймак А.А., 1996].Исследование функции дыхания играет большую роль в оценкеобщего состояния больного, определения лечебной тактики и дляконтроля течения заболевания.определить патофизиологиюНа основании исследования можнонарушений дыхания (обструктивный илирестриктивный тип) и наметить лечебные мероприятия для коррекциинарушений [Brusasco V, 2015; Johnson JD, 2014; Pellegrino R, 2005].В некоторых работах у больных туберкулезом легкихналичиебронхиальной обструкции констатировали при ОФВ1/ЖЕЛ менее 80%и/или при ПСВ, МОС25, МОС50, МОС75 менее 60% дв [Нефедов В.Б.,1999].

Однако, некоторые эксперты считают, что из-завариабельностииспользованиеМОС25-75длябольшойдиагностикибронхиальной обструкции нецелесообразно, поскольку это можетпривести к большому количеству ложно-отрицательных и ложноположительных результатов [Hansen JE, 2006].Наиболее чувствительным параметром в диагностике ограничениявоздушного потока является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Этот параметрявляется определяющим на всех стадиях ХОБЛ и при всех степеняхтяжести заболевания.

Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% в периодремиссии болезни свидетельствует об обструктивных нарушениях,независимо от степени тяжести ХОБЛ. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее70%является ранним признаком ограничения скорости воздушногопотока даже при сохранении ОФВ1 >80% дв. Обструкция считаетсяхронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в год в30течение одного года [Айсанов З.Р., 2014; Черняк А.В., 2013; ЧучалинА.Г., 2004; Diaz-Guzman E, 2014; Vestbo J, 2014].Снижение ОФВ1 менее 60% дв считается у больных ХОБЛклинически значимым, т.е. когда необходимо постоянное назначениебронхолитиков и показано проведение курсов реабилитации. Кромеэтого, постоянное назначение бронхолитических препаратов показанопри наличии выраженных клинических симптомов [Чучалин А.Г.

2014;Qaseem A, 2011].Исследование функции внешнего дыхания в общей популяциивыявило отклонения от нормы у 27,4% респондентов, в том числеснижение ОФВ1 менее 80% у 13,7% респондентов среди 753обследованных [Шарайкина ЕН, 2012]. Многие исследования показали,что распространенность ХОБЛ в общей популяции значительноувеличивается у людей старше 40 лет [Buist AS, 2005]. Так,распространенность ХОБЛ может составлять 0,5% в возрасте до 40 лет,в то же время риск заболеваемости увеличивается с возрастом и можетсоставлять 27,6% у людей старше 80 лет [Игнатова Г.Л.

2014; GershonAS, 2011].Спирометрическое исследование 2132 пациентов в возрасте от 35 до75 лет показало распространенность ХОБЛ II стадии и выше 5,3%[Шмелева Н.М., 2008]. В крупном многоцентровом исследовании общейпопуляции старше 40 лет ХОБЛ II стадии и выше были выявлены у10,1% [Buist AS, 2007].

В национальном исследовании в США общейпопуляции старше 40 лет обструктивные нарушения функции внешнегодыхания были выявлены у 13,2%. Для оценки результатов спирометриииспользовали следующие критерии: обструкция – ОФВ1/ФЖЕЛ <70% иФЖЕЛ >80% дв, рестрикция - ОФВ1/ФЖЕЛ ≥70% и ФЖЕЛ <80% дв,смешанные нарушения - ОФВ1/ФЖЕЛ <70% и ФЖЕЛ <80% дв[Mannino DM, 2003].Выявление больных с ХОБЛ II стадии очень31важно, поскольку с этой стадии может быть рекомендовано постоянноеназначениебронхолитическихпрепаратовипроведениереабилитационных мероприятий [Rabe KF, 2007].Социально-экономический статус оказывает значительное влияние нараспространенность ХОБЛ.

Величина влияния низкого статусанаОФВ1 может быть от 200 мл до 300 мл или 7-15% от ОФВ1 [Prescott E,1999; Salvi SS, 2009]. Эпидемиологические исследования подтверждают,что активное курение является наиболее важным фактором рискаразвития ХОБЛ [Чучалин А.Г., 2004].

Тем не менее, 25-45% больных сХОБЛ никогда не курили. Одним из факторов, который можетспособствовать развитию ХОБЛ, является туберкулез[Allwood BW,2013; Lam KH, 2010; Salvi SS, 2009]. В результате эпидемиологическогоисследования авторы показали, что туберкулез является значительноболее важным фактором развития ХОБЛ, чем курение [Caballero A,2005; Enrlich RI, 2004; Lee SW, 2011].В основе туберкулезного воспаления лежат отек слизистой бронхов,гиперсекреция, обтурация бронхов мокротой, деструкция их стенок, а впоследующемразвиваетсяэмфизема,фиброзныеизменения,бронхоэктазы [Dheda K, 2005; Enrlich RI, 2011; Hicks A, 2014; Jordan TS,2010].Все это приводит к обструктивным и рестриктивным расстройствамдыхания.

Радиоизотопное исследование легких с ксеноном показало,что одной из причин функциональных нарушений является фиброз итрансформация мелких бронхов.При циррозе участие в вентиляциилегкого резко снижается. Это является следствием грубой перестройкилегочной ткани в зоне цирроза [Вильдерман А.С, 1988]. Многие авторысчитают туберкулез эндобронхиальной болезнью, которая, прежде всего,поражает бронхи [Long R, 1998; Radovic M, 2011].32Нарушение функции дыхания выявляют у 33-94% больных активнымтуберкулезом органов дыхания. Столь большая разницаобъясняетсязначительным различием обследованных контингентов и отсутствиемстандартизации диагностических критериев [Евфимьевский В.П., 1999;Степанян И.Э, 2004, 2013].В исследованиях было выявлено, что заболеваемость туберкулезом убольных ХОБЛ в 2-3 раза выше, чем в общей популяции.

Причемзаболеваемость зависит от степени нарушения функции [Benfield T,2008; Jick SS, 2006; Pettit AC, 2011]. Так, у больных с ХОБЛ I стадии онабыла в 1,9 раза выше (доверительный интервал (ДИ) 0,5-6,7); у ХОБЛ IIстадии - в 5,6 раз выше (ДИ 2,2-14,7); и у больных с ХОБЛ III стадии - в6,9 раз выше (ДИ 0,9-52,6) [Inghammar M, 2010, 2011]. В другихисследованиях было показано, что рецидив туберкулеза крайненеблагоприятно влияет на функцию внешнего дыхания. Так висследовании среди шахтеров Южной Африки частота сниженнойфункции (ОФВ1<80% дв) у лиц с одним эпизодом туберкулезасоставляла 18,4%; с двумя – 27,1%; а с тремя – 35,2%. Авторы оценилиснижение ОФВ1 в 153 мл, 326 мл и 410 мл, соответственно, для одного,двух и трех эпизодов туберкулеза [Hnizdo E, 2000].

Поэтому выявлениенарушений функции внешнего дыхания очень важно для больных,излеченных от туберкулеза, поскольку частота рецидивов у них такжеможет быть значительно больше, чем у пациентов с нормальнойфункцией внешнего дыхания.Нарушение функции дыхания могут часто выявляться у больных сизлеченным туберкулезом легких. Нетрудоспособность у половиныинвалидов II и III групп может быть обусловлена функциональныминарушениями.Основноезначениевпатогенезедыхательныхрасстройств при наличии посттуберкулезных изменений приобретаютнарушения механики дыхания, обусловленные снижением эластичности33легочнойткани,сужениемпросветабронховиплевральныминаложениями [Нефедов В.Б., 1974; Худушина Т.А, 1980; Chakrabarti B,2007; Long R, 1998].Степень нарушения функции внешнего дыхания может зависеть отраспространенности остаточных изменений и туберкулезного процесса.Больные с распространенным процессомлегочнойпатологиейимеюти сопутствующей бронхо-различнойстепенивыраженностинарушения функции дыхания, что обусловлено значительной потерейпаренхимы, снижением эластичности легочной ткани, обструктивнымии деструктивными изменениями бронхов, уменьшением дыхательнойэкскурсии легких в результате развития эмфиземы и пневмосклероза[Евфимьевский В.П., 1999].Спирометрическое исследование 104 лиц, излеченных от туберкулеза,показало, что у 12,5% из них ЖЕЛ была менее 80% [Асеев Д.Д., 1965].В другой работе, при исследовании 104 больных с ПТИ установлено,что функция была нарушенау 59% обследуемых.Нарушениявентиляции рестриктивного характера превалировали по частоте надобструктивныминарушениями.Фактором,определяющимфункциональное состояние больных, была выраженность остаточныхизменений [Корелин В.К, 1975].Исследование 118 пациентов с клинически излеченным туберкулезомлегкихпоказало, что29,7% из них имели нарушения функциивнешнего дыхания.

Критерием нарушения функции внешнего дыханиябыло снижение ЖЕЛ менее 70% [Высокова Т.М., 1976]. Изучение ЖЕЛу 541 больного с ПТИ показало, что 78,2% больных имели нарушенияразличной степени выраженности (ЖЕЛ менее 80%) [Коваленко А.М.,1975].Средибольных,поступающихнастационарноелечениевпротивотуберкулезный диспансер, нарушения внешнего дыхания были34выявлены у 79,3% (из 104) больных туберкулезом и у 71,9% (из 89)больных с неспецифическими заболеваниями легких [Постоюк М.Г,1986].Отклонения функциональных показателей от должных величин быливыявлены у 19,2% из 78 больных III группы диспансерного учета. Онивыражались снижением максимальной вентиляции легких, ОФВ1/ЖЕЛ иу части больных снижением ЖЕЛ [Дмитриева К.В, 1980].Исследование функции легких у 76 больных хроническим бронхитом,протекающим на фоне ПТИ, выявило патологические изменения у 59человек (77,6%) [Старилова И.П., 1986].Спирометрическое исследование 209 больных с туберкулезом и ПТИвыявило вентиляционные нарушения у 76,5% пациентов.