Диссертация (Качество жизни и респираторная функция у пациентов, излеченных от туберкулеза легких), страница 4

При последствияхпервичноготуберкулеза,ограниченномфиброзеналичииединичныххроническиеболезнимелкихочаговоргановидыханиянаблюдались у 7,4±0,7% лиц. При множественных очагах на фонефиброза и особенно при посттуберкулезных циррозах хроническиеболезни органов дыхания наблюдали у 41,5±1,3% больных [КовалеваС.И., 1984].По даннымБеловой Г.Д. (1975) хронические неспецифическиезаболевания легких, имеющие клинические проявления,выявлены у17,2% больных III группы диспансерного учета. Чаще хроническиенеспецифические заболевания легких развивались у лиц, излеченныхотдиссеминированного (30%) и фиброзно-кавернозного (23,6%)туберкулеза легких.

У больных с большими остаточными изменениями22ХОБЛ отмечали в 26,6% случаев, со средними - в 13,1% , с малыми - в11,2% , у лиц без остаточных изменений - в 8,1% и в 18% случаев послерезекции легких [Белова Г.Д., 1975; Худушина Т.А., 1978].Остаточные изменения после излечения туберкулеза могут явитьсяоснованием для развития ХНЗЛ. Так, по данным обследования более 6тыс. человек выяснилось, что частота выявления ПТИ составляет 12.1%среди взрослых жителей (813 из 6725), а ХНЗЛ – 8,6% (576 из 6725).Последние были установлены у лиц с ПТИ в 2,8 раз чаще, чем при ихотсутствии(соответственноу19,9±2,0%и7,0±0,3%,p<0.001)[Вильдерман А.М., 1988].Частота ХОБЛ среди контингентов 3, 7А и 7Б групп диспансерногоучета составила соответственно 20,6%, 22% и 17,8% [Ковалева С.И.,1984].

Среди всех лиц, излеченных от туберкулеза, состоящих на учете впротивотуберкулезном диспансере ХНЗЛ выявили у 13,9% [КлимахинЮ.Д, 1985].В результате исследования, основанного на экспертной оценкемедицинской документации, ХОБЛ была установлена у 27% пациентовс активным туберкулезом легких и у 22,4% лиц с ПТИ. Врепрезентативной группе взрослых жителей ХОБЛ регистрироваласьзначительно реже – у 6,4% [Витолс О.Я., 1980, 1984].Среди 3750 пациентов с ПТИ симптомы хронических бронхолегочныхзаболеванийбылигоспитализированноговыявленыву27%.терапевтическийИз751стационарпациента,поповодухронических заболеваний органов дыхания, ПТИ выявлены у 185(24,6%) больных. У большинства пациентов не было указаний нанаблюдение или лечение в противотуберкулезном стационаре по поводутуберкулеза.

Большая частота сопутствующих заболеваний органовдыхания у лиц с остаточными изменениями после перенесенноготуберкулезного процессаобусловлена развитием посттуберкулезного23синдрома с локальным или диффузным пневмосклерозом, деформациейбронхиального дерева, образованиемателектазов и плевральныхсращений [Левтонова Е.В.,1984].Наличие ПТИ в сочетании с неспецифической инфекцией усугубляеттечение обеих болезней, может вести к временной, а иногда и стойкойутрате трудоспособности. Инвалидность у этих лиц устанавливается всвязи с прогрессированием функциональных расстройств [ХудушинаТ.А, 1992].Развитие ХНЗЛ находится в прямой зависимости от характераостаточных посттуберкулезных измененийвыявляютубольныхсв легких; чаще ХНЗЛвыраженнымипосттуберкулезнымиизменениями.

Поэтому, выявление и своевременное лечение ПТИ-ХНЗЛпредставляетсобойактуальнуюмедико-социальнуюзадачу[Вильдерман А.М., 1988; Соболева Л.Г.,1994; Шестерина М.В. 1989; vanZyl Smit RN, 2010].Различают три формы сочетания хронических неспецифическихзаболеваний легких с туберкулезом легких:1. паратуберкулезный тип (предшествующий или сопутствующийтуберкулезу легких).2.

метатуберкулезный тип (возникающий при длительно текущемактивном туберкулезе).3. посттуберкулезный тип (развивающийся после излечениятуберкулеза на фоне остаточных ПТИ в легких)[Вильдерман А.М.,1978; Витолс О.Я, 1978; 1980; МолотковВ.Н.,1982; Перельман М.И., 2007; Приймак А.А., 1987].В последние годы отмечен рост числа рецидивов у пациентов IIIгруппы учета. Так, если в 2000г частота рецидивов была 1620,4 человекна 100 тыс. пациентов III группы, то в 2009г этот показатель составил1971,9 человек. Эти данные могут свидетельствовать о недостаточном24обследовании больных перед переводом в III группу учета [НечаеваО.Б., 2007; Шилова М.В., 2014].Клиническое понятие рецидива изложено в приказе Минздрава РФ№50 от 13.02.2004г. « О введении в действие учетной и отчетнойдокументациимониторингатуберкулеза».Вданномдокументепрописано, что рецидив – это возобновление процесса в группе больных,ранее прошедших эффективный курс химиотерапии, у которых вновьпоявились признаки активного туберкулеза: получены положительныерезультаты микроскопии или посева мокроты и/или четкие клиникорентгенологические признаки туберкулеза.Рецидивы туберкулеза органов дыхания протекают значительнотяжелее, эффективность их лечения остаются очень низкой.

Они даютбольшой процент перехода в хроническое течение и приводят к болеевысокой смертности по сравнению с впервые выявленным процессом[Андрианова А.Ю., 2012; Рукосуева О.В., 2008; Шилова М.В., 2012]. ВСША большинство рецидивов (89,7%) возникают в течение 12 месяцевпосле окончания лечения [Jasmer RM, 2004]. Однако рецидивы могутвозникать через длительное время после клинического излечения[Иванов Е.А., 1997].Причины рецидивов остаются недостаточно изученными [АндриановаА.Ю., 2012]. По мнению разных авторов, причинами рецидивов могутбыть сопутствующие хронические заболевания [Бирон М.Г., 1990;Будрицкий А.М, 2011; Бурухина Л.В., 1995; Вязкова Н.Н., 2007;Дитятков А.Е., 2008; Иванова Е.С., 1991; Ковалева С.И., 1989;Мухамедов К.С., 2010; Пантилеев А.М., 2011; Скачкова Е.И., 2008;Худушина Т.А., 1991, 2003]; наличие больших остаточных изменений[Бирон М.Г., 1990; Кораблев В.Н., 1989; Криштанович А.А., 2007;Мишин В.Ю., 2004, 2005; Полякова Н.А., 2011; Худушина Т.А., 2003];неполноценность основного курса химиотерапии первого заболевания25[Арефьева Э.В.

2009; Волошина Е.П., 1992; Риекстиня В, 2005;Рогожина Н.А., 2011]; тяжесть течения болезни, которая привела кинвалидности больного [Шишкина К.А., 2011]. Вместе с тем нарушениефункции легких как причина рецидива туберкулеза легких малоизучено.Значительное число больных туберкулезом ежегодно умирает отнетуберкулезных заболеваний и внешних причин. Среди всех умершихбольных туберкулезом в 2010г. 46% составляли больные, смертькоторых наступила от других причин (13,9 тыс. больных).уровеньсмертностибольныхтуберкулезомотВысокийнетуберкулезныхзаболеваний обусловлен наличием сопутствующих заболеваний узначительного числа больных туберкулезом. Наличие сопутствующихзаболеваний у больных туберкулезом приводит к снижению результатовлечения основного заболевания, быстрому развитию хронических форми к более частому смертельному исходу от туберкулеза.

Этообусловлено тем, что туберкулез и другие заболевания взаимноотягощают течение болезней[Черников А.Ю.. 2013; Шилова М.В.2012].Лечение больных туберкулезом должно проводиться комплексно ивключать лечение фоновых и сопутствующих заболеваний [ВасильеваИ.А., 2014; Перельман М.И., 2007].

Поэтому, представляется важнымвыявление хронических заболеваний, особенно заболеваний органовдыхания, поскольку они являются факторами риска туберкулеза легкихи его рецидива, являются одной из причин высокой летальности иинвалидизации больных туберкулезом и излеченных от него [КучеровА.Л., 1988; Худушина Т.А., 1984].26Вместе с тем, выявление хронических неспецифических заболеванийлегких (ХНЗЛ) зависит от метода диагностики. Так, из 90 больныхисследование функции внешнего дыхания у 25 больных туберкулезомлегких показало, что нарушения функции внешнего дыхания имелись у72% больных, в то же время на основании клинических данных ХОБЛбыла установлена только у 25% [Великая О.В., 2012].

В многоцентровомисследовании было показано, что частота хронических неспецифическихзаболеваний легких (ХНЗЛ) у больных туберкулезом по даннымамбулаторных карт составляет в среднем 22,1% (у 744 из 3364пациента). Обследование 183 больных туберкулезом легких показало,что использование спирометрии увеличило выявление ХНЗЛ с 16,9% до38,8% (p<0.001) [Шмелев Е.И., 2010]. Из 83 пациентов с туберкулезомлегких, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере,поданным историй болезни хронические заболевания легких имели 14,4%больных. Выполнение спирометрии у них показало нарушение функциивнешнего дыхания в 50,6% случаев [Якимова М.А., 2011].

Выявлениеболее высокой распространенности ХОБЛ с помощью спирометрии посравнению с известными данными были получены при исследованииобщей популяции [Шмелева Н.М., 2008].Гиподиагностика ХНЗЛ на основании клинических данных приводитк отсутствию соответствующего лечения [Куклина Г.М., 2009; ШмелевЕ.И., 2010; Якимова М.А., 2011].

В то же время раннее систематическоеидлительноепроведениебронхолитическойтерапииможетсущественно повысить эффективность лечения больных туберкулезом сбронхообструктивным синдромом, поэтому важным для практическогоздравоохранения явилось бы разрешение фтизиатрам выписыватьрецепты на бесплатное получение современных препаратов для терапииХОБЛ [Черников А.Ю., 2013; Шмелев Е.И., 2004].27Использование пикофлоуметрии может выделить группу больных свысокой вероятностью нарушений функции внешнего дыхания [Jithoo A,2013; Nelson SB, 2012]. Наличие симптомов (кашель, мокрота, хрипы,одышка) увеличивает вероятность нарушений функции внешнегодыхания [Medbo A, 2008; Van Schayck CP, 2002, 2005].

Однако,использование симптомов для выявления нарушений функции легкихявляется недостаточно специфичным и прогностическим показателем[Buffels J, 2004; Ohar J, 2010]. Поэтому, диагностику хроническихзаболеваний органов дыхания, кроме клинических методов, необходимоподтверждать с помощью объективных методов исследования (оценкафункции внешнего дыхания) [Айсанов З.Р., 2014; Великая О.В.,2012;Нефедов В.Б.. 1996; Постникова Л.Б., 2011; Черняк А.В., 2013; Derom E,2008; Johns DP, 2014; Mannino DM, 2006; Rabe KF, 2007].Высокая частота рецидивов у пациентов III группы диспансерногоучетаможет свидетельствовать о недостаточном обследованиибольных.Использование спирометрии значительно увеличиваетвыявление ХНЗЛ, поэтому диагностику хронических заболеванийоргановдыхания,кромеклиническихметодов,необходимоподтверждать с помощью исследования функции внешнего дыхания.Проведение бронхолитической терапии может существенно повыситьэффективность лечения больных туберкулезом с бронхообструктивнымсиндромом.