Диссертация (Качество жизни и респираторная функция у пациентов, излеченных от туберкулеза легких), страница 10

Mahler. Шкала BDI включает в себя оценкуфункциональных нарушений, сложности деятельности и степениусилия, каждая из которых оценивается от 0 баллов (выраженное) до 4баллов (отсутствие изменений), т.е. общее число баллов варьирует от 0до 12 . Чем меньше баллов, тем больше степень одышки. Для оценкиизменения исходного индекса одышки с течением времени или врезультате лечебных мероприятий используется транзиторный индексодышки (Transition Dyspnea Index - TDI) , который оценивает изменениекаждого из компонентов по 7-бальной системе (где, –3 балла означаетзначительное ухудшение, а +3 балла значительное улучшение).

Такимобразом, общая сумма TDI колеблется от –9 до + 9 баллов. НадежностьивалидностьшкалыВDI/TDIубольныхХОБЛхорошодокументирована, кроме того доказана ее чувствительность в отражениидиспноэ в ответ на терапевтические вмешательства [Mahler DA, 1984].Анкета одышки университета Сан-Диего (SOBQ) состоит из 24вопросов, каждый из которых оценивает одышку при различных видахфизической активности за последнюю неделю по шестибальной шкале[Eakin EG, 1998].Анкета для оценки одышки и функции легких (PFSDQ)разработанадляоценкифизической активностивыраженностиодышкиприбыларазличнойи степени изменения функциональногосостояния за период болезни больных с патологией легких. Анкетасостоит из 164 вопросов, объединенных в 2 части: оценка одышки иоценка физической активности. Обе оценкимогут использоватьсянезависимо друг от друга.

В первой части проводится общая оценкаодышки (6 вопросов) и поактивностиотношению к 79 видам физическойпо 10-бальной шкале (0-нет , 1-3 – небольшая, 4-6 –умеренная, 7-9 сильная, 10-очень сильная одышка при данной62физическойактивности).рассчитывается общаясредняя оценка, т.е.Наоснованиианализапервойоценка, которая может бытьчастиот 0 до 790,сумма всех оценок, разделенная на количествоответов (варьирует от 0 до 10) и индекс одышки (количество видовфизическойактивности,прикоторомвыраженностьодышкиоценивается как 7 и более, варьирует от 0 до 79). Индекс одышки более10 расценивается как высокий. Во второй части проводится оценкаизменения выполнения физической активностисо времени началаболезни до настоящего момента.

Оценка проводится по отношению к 79видам физической активности по 10-бальной шкале (0-не изменилась, 13 – небольшое изменение, 4-6 – умеренное изменение, 7-9 сильноеизменение,10-невозможностьвыполненияактивности). На основании ответов(варьирует от 0 до 790),даннойфизическойрассчитывается общаясредняя оценкаоценка(сумма всех оценок,разделенная на количество ответов, варьирует от 0 до 10) и индексизменения активности (количество видов физической активности, прикотором степень изменения оценивается как 7 и более, варьирует от 0до 79). Индекс изменения активности более 10 расценивается каквысокий.Большим недостаткомпоэтому требуетсяАнкеты является её громоздкость,много времени для ответовбольшое количествовопросовпациентыи как следствие,оставляют без ответа.Полная версия рекомендуется для использования в экспериментальныхисследованиях.

Впоследствии для реабилитационных программ быларазработана модифицированная версия анкеты (PFSDQ-М), в которойколичество вопросов уменьшено до 45 [Lareau SC, 1994;1998].Для оценки одышкиво время физической нагрузки обычноиспользуются две шкалы – визуальная аналоговая шкала (visual analogscore, VAS) и шкала Борга (Borg). Шкала VAS представляет собойвертикальную линию длиной 10063мм,крайниеточки которойобозначают ощущения "нет одышки" (0 мм) и "самая тяжелая одышка,какая только может существовать" (100 мм).

Уровень одышкиоценивается самим больным до нагрузки и в конце нагрузке иизмеряется в миллиметрах. Недостатками шкалы VAS являютсясложность сравнения диспноэ между больными, "закрытость", т.е.максимальный уровень диспноэ ограничен значением 100 мм. [АвдеевС.Н., 2002].Шкала Борга (Borg) включает в себя словесные описания ощущенийдиспноэ которые расположены на неравных расстояниях друг от друга исоответствуют определенному числу баллов (рис. 1.6.1.).

Больнойотмечает свой уровень диспноэ в соответствии с описаниями шкалы до ипосле физической нагрузки. Шкала Борга является одной из наиболеенадежных и хорошо воспроизводимыхшкал диспноэ, широкоиспользующихся во время нагрузочных тестов. Среди достоинств шкалыможно выделить простоту использования (словесные описания понятныдля больного) ивозможность сравнения уровня диспноэ междубольными. [Авдеев С.Н., 2002].64Рисунок 1.6.1.Шкала Борга.[Авдеев С.Н., 2002].Измерение одышки является очень важной частью оценки и леченияпациентов с кардиопульмональной патологией. Большое число факторовоказывает свое влияние на возникновение диспноэ, поэтому на сегодняне существуетодышки.единственного показателя для оценки выраженностиСуществующиеанкеты дляизмеренияодышки могутзаполняться самостоятельно или медработником и для их заполненияможет потребоваться различной время.

В настоящее время анкеты поизмерению качества жизни и одышки не являются частью обычнойпрактики, однако данные исследований показали ценность подобныханкет в клинике и реабилитации. Выбор анкеты зависит от целей и задачисследования [Parshall MB, 2012].651.7. Толерантность к физической нагрузке у больных схроническими заболеваниями легкихХроническиезаболеванияраспространеннымлегкихзаболеваниямотносятсячеловека,кчтонаиболееобусловленозагрязнением окружающей среды, табакокурением и повторяющимисяреспираторными инфекционными заболеваниями [Чучалин АГ, 2004].Прогрессирование заболевания ведет к нарушению толерантности кфизическойнагрузке,ограничениюфизическойактивности.Посравнению со здоровыми людьми больные ХОБЛ ведут малоподвижныйобраз жизни.

Изучениеповседневной активностис помощьювидеомагнитофона и сравнение её с самостоятельной оценкой пациентовсобственнойфизическойактивностипоказало,чтопосколькусамостоятельная оценка имеет значительную ошибку по сравнению свидеонаблюдением, то необходима объективная оценка физическогосостояния [Pitta F, 2005].Степень нарушения толерантности к физической нагрузке нельзяопределить изпоказателей, получаемых в покое, таких как объемфорсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), фракция выброса или индексмассы тела.

Нарушение толерантности можно определить только спомощью нагрузочных тестов. Золотым стандартом определенияфункционального состояния кардиореспираторной системы являетсяэргоспирометрия. Однако, для проведения данногоисследованиятребуется сложное и дорогостоящее оборудование, которое в практикене всегда доступно. Альтернативой является проведение тестов сходьбой, которые не требуют дорогостоящего оборудования и их можнопроводитьвнедиагностики.отделенияПоэтомуилииногдалабораторииихназываютфункциональнойвнелабораторныенагрузочные тесты или «полевые» (от английского field tests) [ЧикинаС.Ю, 2010; Brunelli A, 2010; Palange P, 2007; Singh S, 2007].66Тесты с ходьбой включают в себя ходьбу в течение 2-х, 5-ти, 6-ти, 9ти или 12 мин, ходьбу на 100 м, половину мили, 2 км, шаттл-тест[Solway S, 2001].Впервые шаговый тест предложилКеннет Купер, которыйразработал метод для определения физической готовности молодыхсолдат.

Тест заключается в 12-минутном беге [Cooper KH, 1968]. Впоследующем McGavinходьбойдляс соавтопределенияпредложили тест с 12-минутнойфизическойтолерантностибольныххроническим бронхитом [McGavin CR, 1976]. Однако для больныхХОБЛ этот тест оказался слишком продолжительным итяжелым,поэтому был разработан тест с шестиминутной и двухминутной ходьбой[Butland RJ, 1982; Guyatt G, 1985].Наиболее хорошо изучентест с шестиминутной ходьбой (ТШХ).Данное исследование лучше переносится, чем тест с 12-ти минутнойходьбой, имеет большую повторяемость и чувствительность, чем тест с2-х минутной ходьбой и в наибольшей степени отражает способностьпациента к выполнению повседневной активности [Pitta F, 2005; SolwayS, 2001].ТШХявляетсяпростым, достоверным и надежным методом дляизмерения физической работоспособности у больных с заболеваниямисердца и легких.

Тест не дает информации о состоянии какого-либоотдельногоорганаили системы, а оценивает в целом физическуюработоспособность на субмаксимальном уровне иотражает уровеньповседневной физической активности, поскольку большинство видовфизическойнагрузкивповседневнойжизнинаходятсянасубмаксимальном уровне [Holland AE, 2014; Singh SJ, 2014; Solway S,2001].На практике в большинстве случаев используют одну попытку.Вместе с тем, в 80% случаев во второй попытке результат ТШХ67улучшается за счет обучающего эффекта, причем в большей степенирезультат увеличивается у пациентов с одышкой. Поэтому многиеавторы указывают о необходимости проведения как минимум двухпопыток, особенно в ситуациях, связанных с оценкой эффективноститерапии [Панкратьев Л.М, 2010; Hernandes NA, 2010; Holland AE, 2014;Jenkins S, 2010; Fleg JL, 2000].Некоторые авторы считают, что разницу расстояний следует считатьдостоверной, если она между двумя исследованиями превышает 54 м[Palange P, 2007; Redelmeier DA, 1997].

Тем не менее, анализ многихисследований показал, что улучшение качества жизни наблюдают приувеличении пройденного расстояния на 30-35 м или на 10% отпервоначального результата [Holland AE, 2014; Puhan MA, 2008; SinghSJ, 2014].Изменение результата ТШХ после лечения зависит от исходнойвеличины. Так у больных с исходной величиной ТШХ менее 450 мизменение в результате лечения было значительно больше, чем убольных с исходно лучшим функциональным состояние (ТШХ более450 м). Вероятно, ТШХ имеет верхнюю границу чувствительности, такназываемый«эффектпотолка»(ceilingeffect),т.е.уровеньфункционального состояния, выше которого улучшение выявить трудно[Frost AE, 2005].Для ТШХ были предложены уравнения для определения «должныхвеличин» [Chetta A, 2006; Enright PL, 1998; Gibbons WJ, 2001; TroostersT, 1999].

Однако «должные величины» у разных авторов могутразличаться на 200 и более метров, поэтому, в настоящее время болееправильно для оценки ТШХ использовать абсолютные значения (длинупройденного расстояния). [Chetta A, 2009; Casanova C, 2011].Для оценки результатов ТШХ можно использовать функциональнуюклассификациюНью-Йоркскойассоциации68сердца,котораяпредполагает выделение четырех функциональных классов (ФК) поспособностибольныхпереноситьфизическиенагрузки.Этаклассификация рекомендована к использованию ВОЗ и применяетсяпочти во всех странах мира [Беленков Ю.Н., 2010].Таблица 1.7.1.Классификация сердечной недостаточности НьюЙоркской ассоциации сердцаДистанцияПотребление O2,ТШХ, ммл/мин/м20>550>22,1I426-55018,1-22,0II301-42514,1-18,0III151-30010,1-14,0IV<150<10,0ФКРаботы, опубликованные в последнее время, показали, что уровеньфизической готовности является важным прогностическим факторомлетальности [Erikssen G., 2001; Yohannes AM, 2002; Oga T, 2003; SinghSJ, 2014].