Диссертация (Нейропсихологический синдром у больных с патологией мозолистого тела), страница 2

Джексона,высказанные в 1874 – 1880 годы (1996), работы Н.А. Бернштейна (1947, 2003)и разделяя точку зрения отечественных нейропсихологов (Э.Г. Симерницкая,81989; Л.И. Московичюте, 1982; А.В. Семенович, 2000 и др.), в данной работекомиссуры мозга рассматриваются, как комиссуральная система. Подкомиссуральной системой понимаются комиссуральные структуры разногоуровня, где каждый уровень интегрируется в более высокий, «…продолжаяуже в свёрнутой форме, подконтрольно обеспечивать базовые свои функции»(А.В. Семенович, 2001, с. 97).Такой взгляд на комиссуры мозга позволяет придерживаться более общегоподходакгетерохронномуморфофункциональномуформированиюголовного мозга, рассматривающему этот процесс в трёх измерениях:вертикальном, горизонтальном и латеральном (Э.Г.

Симерницкая, 1985; Д.А.Фарбер, Н.В. Дубровинская, 1988; Д.А. Фарбер, 1990; А.В. Семенович, Б.А.Архипов, 1997; Н.Г. Манелис, 2000; Т.М. Марютина, 2001). В соответствии сэтим,патологиямозолистоготела сбольшойвероятностью будетпроявляться симптомами, которые обычно возникают при патологиикорковых отделов и подкорковых структур, при патологии передних отделовкоры больших полушарий и задних её отделов, а также симптомамипатологии правого полушария и левого полушария мозга.Ещё одним нерешённым вопросом остаются клинические модели,позволяющие изучать именно процессы межполушарного взаимодействия.Здесь, наряду с моделями комиссуро- и каллозотомии, уникальнуювозможность предоставляют случаи различной по этиологии патологиимозолистого тела.В МКБ-10 (1994) патология мозолистого тела упоминается в классе Q04.0 «Другие врождённые аномалии (пороки развития) мозга» и в классе С71.0 «Злокачественные образования головного мозга».

В классификацииDSM-IV-TR (2000), DSM-5 (2013) различная патология мозолистого телауказывается в качестве сопутствующего признака целого ряда клиническихсиндромов (например, синдрома гиперактивности и дефицита внимания,расстройств аутистического спектра и др.).Пороки развития мозолистого тела встречаются редко – от 0,004% до92,64%, в зависимости от популяции (N.A. McLeod et al., 1987; A.S. David etal., 1993). При врождённой патологии мозолистого тела отмечаются:отставание в формировании социальных навыков, эмоциональная незрелость,беднаяэмоциональнаякоммуникация,недостаточнаясоциальнаякомпетентность, трудности контроля агрессивности и др. (G. O’Brien, 1994;W.S.

Brown, L.K. Paul, 2000; J.L. Stickles et al., 2002; M.L. Moutard et al., 2003;D. Doherty et al., 2006).В современных зарубежных исследованиях, выполненных в форматеcase-study, делаются попытки описания общих наборов поведенческих инейропсихологических симптомов, сопровождающих такую патологию мозга(W.S. Brown, L.K. Paul, 2000; M.S. Gazzaniga, 2005; W.S. Brown et al., 2005;M.G. Funnell et al., 2007; L.K. Paul et al., 2007; J. Forget et al., 2009; J.Fugelsang, M. Roser, 2010 и др.). Картина (в том числе и клиническая) этойпатологии очень разнообразна и неспецифична.

Результаты, полученные вэтих исследованиях, противоречивы и приводят к многочисленнымдискуссиям о функциональной роли мозолистого тела, о спецификенейропсихологических синдромов при его патологии.Решение этого сложного вопроса возможно, если опираться наметодологию отечественной психологии (Л.С.

Выготский, С.Л. Рубинштейн,Н.А. Бернштейн, А.Н. Леонтьев, Б.В. Зейгарник, А.Р. Лурия). Системныйподход и синдромный анализ позволяют увидеть те общие симптомы,которые объединяют различную по этиологии патологию одной и той жеструктуры мозга. Именно в синдромном (системном) анализе нарушений,наблюдаемых при различной патологии структуры (области, зоны) мозгавыявляется «собственная функция», определённый принцип (способ) еёработы (А.Р.

Лурия, 1962).К сожалению, и здесь остается открытым один из спорных вопросовнейропсихологии – вопрос о природе нейропсихологического симптома исиндрома. Качественную специфику нейропсихологического синдрома припатологии мозолистого тела могут определять не только симптомы10нарушенных высших психических функций (ВПФ), но и компенсаторныесимптомы. Нейропсихологическая квалификация этих симптомов позволитпонять, являются ли они следствием дефицитарности работы мозолистоготела, или это отклики компенсаторных процессов, или работающихсохранных гемисфер3.Зарубежныеисследованияпациентовспатологией(особенноврожденной) мозолистого тела позволяют ставить вопрос о возможныхкомпенсациях межполушарного дефицита (P.S. Gott, R.E.

Saul, 1978; H.C.Sauerwein et al., 1994; A.D. Milner, 1994; M.T. Banich, 1995; M.S. Barr, M.C.Corballis, 2002; M.S. Barr, 2003). Во-первых, для пациентов с врождённойпатологией мозолистого тела характерна нормальная функциональнаяасимметрия речи и нормальное распределение рукости (H.C. Sauerwein et al.,1994).

Это означает, что предположения о симметричном характеремежполушарной организации ВПФ у таких людей подтверждаются не всегда.Во-вторых, не подтвердились и предположения об увеличении объёмаипсилатеральных моторных и сенсорных проводящих путей у пациентов сврождённым отсутствием мозолистого тела. Так, А. Д. Милнер (A.D. Milner,1994) показал, что если бы действительно происходило увеличение объёмаипсилатеральных волокон, то информация достигала бы обоих полушарийодновременно,следовательно,ивремяреакциинаипси-иконтралатеральные стимулы было бы одинаковое. Но, у таких пациентоввремя реакции на ипсилатеральный стимул больше, чем время реакции наконтралатеральный стимул по сравнению со здоровыми испытуемыми.

Втретьих, отсутствие выраженных нарушений ВПФ при врождённойпатологиимозолистоготелаобъясняетсякомпенсациейзасчетэкстракаллозальных комиссур мозга. Важнейшую роль здесь играет передняякомиссура, которая чаще всего сохранна при врождённой патологиимозолистого тела (M.S. Barr, M.C. Corballis, 2002). Однако у компенсацииКак вспоминает Н.К. Корсакова: «… этот вечный вопрос и предмет спора междуразными нейропсихологическими школами Александр Романович обсуждать не любил»(из частной беседы).311есть пределы, и передняя комиссура не может полностью взять на себяфункции отсутствующего мозолистого тела (P.S.

Gott, R.E. Saul, 1978).Остаётся не совсем понятным, почему в большинстве зарубежныхисследований вопросы предполагаемой компенсации при врождённойпатологии мозолистого тела обсуждаются только исходя из функциональныхвозможностей передней комиссуры мозга. Вероятно, это объясняется тем,что мозолистое тело и передняя комиссура, в известной мере, обеспечиваюткорковые связи.Все упомянутые зарубежные исследования еще раз показываютважность в межполушарных отношениях не столько анатомических, сколькофункциональных динамических связей между различными структурамиголовного мозга, что подтверждает идеи А.Р. Лурии (1962) о системнойдинамической локализации психических процессов.Важный частный вопрос представляет эффективность методик дляоценки межполушарного взаимодействия. Являясь парным органом, мозгвсегда работает как единое целое.

Поэтому методики, направленные наоценку межполушарного взаимодействия выделяются в особую категорию,так как их отличает от методик на межполушарную асимметриюсоответствие принципу одновременной (билатеральной или двойной)стимуляции или реагирования. В процедуре этих методик создаётся особаяситуация конфликта двух разных моторных программ, соответственновыполняемых двумя руками, или двух различных информаций, подаваемыхна два слуховых канала, два глаза (Е.Д. Хомская и др., 1995).

Самойизвестнойираспространённойметодикойявляетсядихотическоепрослушивание, направленное на оценку слухоречевой асимметрии. Главнаяценность этих методик заключается в выявлении потенциальных, болеескрытых признаков функциональной асимметрии. Их диагностическаяинформативность, как методик, оценивающих сохранность межполушарноговзаимодействия,выявляющихпервичныемежполушарного взаимодействия, пока не известна.12симптомынарушенияИзвсегомногообразияметодик,направленныхнаоценкумежполушарного взаимодействия, следует выбрать объективные методики,процедура которых не только позволяет латерализовать подачу стимульногоматериала, но и моделирует активные формы деятельности и поведения,делает доступными для изучения, как произвольные, так и непроизвольныепсихическиепроцессы.Вэкспериментальнойпроцедуредолженразворачиваться такой отрезок поведения человека, в который бы входилимеханизмы, присутствующие во всем поведении (А.Р.

Лурия, 2002). Попрежнему, самым адекватным остаётся продуманное нейропсихологическоеэкспериментальное исследование психики, которое может привести кпониманиюнейропсихологическихмеханизмовмежполушарноговзаимодействия, связанных именно с мозолистым телом.Такимобразом,нерешённостьосновныхвопросовпроблемымежполушарного взаимодействия – вклада мозолистого тела и другихкомиссур в процессы межполушарного взаимодействия, содержательнойхарактеристикинейропсихологическихфакторовмежполушарноговзаимодействия, специфики нейропсихологических симптомов и синдромовпатологии мозолистого тела и других комиссур, эффективность клиникопсихологическихиэкспериментальныхметодикисследованиямежполушарного взаимодействия - свидетельствует о теоретической ипрактической актуальности диссертации.Представленная работа относится к кругу исследований в областипсихофизиологической проблемы, а точнее - проблемы «мозг и психика».Благодарявизуализациимозгаспомощьюновейшихмедицинскихтехнологий, сегодня можно изучать не только локальные структуры вработающем мозге, но и связи между ними.