Шмидт, Тевс (ред.) - Физиология человека - т.2 (947489), страница 61
Текст из файла (страница 61)
Некоторые патологические типы ЭКГ Разберем на примере нескольких типичных кривых, как отражаются на ЭКГ нарушения риэма и проводимости. За исключением особо оговоренных случаев, везде будут представлены кривые, записанные при стандартном отведении П (см. рис. 19. 13). Синусиыи ритм.
Для того чтобы иметь возможность судить о патологических изменениях, рассмотрим сначала нормальную ЭКГ (рис. 19.21,А). Пейсмекер расположен в СА-узле„ЯКБ-комплексу предшествует нормальный зубец Р. На рис. 19.21, А над ЭКГ изображена схема возбуждения сердца, оказавшаяся довольно удобной для описания нарушений ритма или проведения. В направлении сверху вниз на схеме изображена последовательность охвата возбуждением сердца, а по горизонтальной оси отложена длительность абсолютной рефрактерности предсердий и желудочков.
Ритмы, возаакаюшяе а атрвавевтрякуляряам саеляаеяяа (рцс. 19.21. Б). При таках ритмах импульсы из источника, распаложеинага в области АВ-соединения (в АВ-узле и непосредственна прилегающих к нему атлслах проводящей системы), поступают как и желудочки, так и в предсердия. При этом импульсы могут проникать а в СА-узел. Поскольку возбуждение распространяется па предсердиям ретроградно, зубец Р в таких случаях отрицателен. а комплекс ОКБ не изменен, так как виутрижепудочкавое прапелеаис не нарушена. В зависимости ат временных соотношений между ретроградным поэбужденаем предсердий я возбуждением желулочков отрицательный зубец Р может предшествовать комплексу ОКБ (рис.
19.21, Б, 1), 476 НАСТЬ Ч. КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ уровень плато потенциала действия и лишь затем наступает существенное уменьшение потенциала покоя. На ЭКГ зти изменения проявляются ео время фазы релоляриэации: зубец Т уплощается или становится отрицательным, а сегмент ВТ смешается вверх нли вниз ат нэалннии.
В случае прекращения кровотока в одной иэ коронарных артерий (млзлркт и«а«орда) формируется участок омертвевшей ткани, о расположении которого можно сулить, анализируя одновременно несколько отведений (в частности, грудных). Следует помнить, что ЭКГ при инфаркте претерпевает значительные изменения ео времени (рис. 19.22,Д).
Для ранней стадии инфаркта характерен «монофазный» желудочкозый комплекс, обусловленный подъемом сегмента ВТ. После того как пораженный участок отграничнвается Рис. 19.22. Некоторые типичные нарушения ЭКГ. Д Интерпалироеанные желудочкоеые зкстрасистолы„разная конфигурация зкстраснстолнческнх комплексов указывает на то, что они исходят из различных зктопическнх очагов н желудочках. Обратного проведения е предсердия нет, Б.
Желудочкоеая зкстрасистала с полной компенсаторной паузой; С вЂ” С-нормальный межимпульсным ннтереал. В. Наджелудочкоеая зкстрасистола нз области атрнааентрикулярнаго соединения с неполной компенсатарной паузой. Г. Полная атриоеентрикулярная блокаде (блокада В!степени). (1. Динамика ЭКГ при инфаркте миокарда В качестве примера приведено отведение тт по Вильсону при инфаркте передней стенки. 0 — нормальная ЭКГ до инфаркта. 1-острая стадия инфаркта (переые часы); 2- подострая стадия (от нескольких часов до нескольких суток); 3 — поздняя стадия (от нескольких суток до нескольких недель); 4 — постннфарктные изменения (спустя месяцы и годы после инфаркта) от неповрежденной ткани, монофаэный комплекс переста- ет регистрироваться.
Трепетание и мерцание (фибрилляцня) предсердий. Эгн аритмии связанъ| с хаотическим распространением возбуждения по предсердиям, в результате которого происходит функиионаяьная (браементация этих отделов-одни участки сокращаются, а другие в это время находятся в состоянии расслабления. Прн трепетании предсердий на ЭКГ вместо зубца Р регистрируются так называемые волны трепетания, имеющие одинаковую пилообразную конфигурацию и следуилпие с частотой (220— 350)/мин (рис. 19.23, А).
Это состояние сопровождается неполной атриовентрикулярной блокадой (желудочковая проводящая система, обладающая длительным рефрактерным периодом, не пропускает такие частые импульсы), поэтому на ЭКГ через одинаковые интервалы появляются неизмененные 1 1)(Б-комплексы. При мерцании предсердий (рис. 19.23,Ь) активность этих отделов регистрируется только в виде высокочастотных 1(350 — 600)/мин) нерегулярных колебаний. Интервалы между ( 1йокомплексами при этом различны (абсолютнав аритмия), однако, если других нарушений ритма и проводимости нет, конфигурация их не изменена.
Существует ряд промежуточнъгх состояний между трепетанием и мерцанием предсердий. Как правило, гемодннамика при этих нарушениях страдает незначительно, иногда такие больные даже не подозревают о существовании у них аритмии. Трепетание и фибрилляции желудочков. Трепетание и фибрилляция желудочков чреваты гораздо более серьезными последствиями. При этих аритмиях возбухотение распространяется по желудочкам хаотически, и в результате страдают их наполнение и выброс крови.
Это приводит к остановке кровооб- ГЛАВА 19. ФУНКЦИЯ СЕРДЦА 477 Рис. 1В.23. ЗКГ прн трепетании и фнбрилляции (мерцании). Я. Трепетание предсердий; волны трепетания, совпадающие с жвлудочковыми комплексами. изображены штриховыми линиями, к желудочкам проводится лишь квждлл четвертая волна, Б. Аритмия желудочков при фнбрнлляции (мерцании) предсердий. В.
Трепетание желудочков. Г. Фибрнлллцил желудочков. Д. Возникновение фнбрилляции желудочков прн нанесении электрического импульса (1000 мА) в уязвимый период. Е. Прекращение фибрнлляцин под действием импульса электрического тока большей величины (> 1 А) рапгення и потере сознания. Если в течение нескольких минут движение крови не восстанавливается, наступает смерть. При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируются высокочастотные крупные полны (рис. 19.23, В), а прн их фибрилляцва -колебания различнов формы, величины и частоты (рис.
19.23,Е). Трепетание и фнбрилляция желудочков возннкают при разных воздействиях на сердце-гипоксии, закупорке коронарной артерии (инфаркте), чрезмерном растяжении и охлаждении, нерсдозировке лекарств, в том числе вызывающих наркоз, и т.п. Фибрилляция желудочков является самой частой причиной смерти при злектротравме. Причины треаетмнж н фабрявшцви. Для раскрытия причин трепетания и фибрилляция наяболее заявя вопрос о нарушении электрических процессов в миокарде. Существуют две основные точки эрсана относителъно механизмов этого нарушения: 1) гяпотеза яарушения гевермвщ возбуждения; 2) гнпотеза нарушения иреаелмнм возбухщеиия.
Согласно первой ппютезе, фибрилляция возяахает и результате активности одного нлн нескольких эктопических очагов; зтн очаги разряжаются в высоком ритме, возбуждают соответствующие отделы сердца н тем самым подавляют нормальный автоматизм и проведение. В соответствии со второй точкой зрения причиной фибрилляции служит обратное раапространение возбужденна (геепггу) (13), При таком распространении в миокарле циркулируют замкнутые волны возбухщения. Для этого необходимы два 1словия. Во-первых, длина волны аоэбуяшеаин (произведение скорости проведения на рефрактерный период) должна быль в достаточной степени укорочена, чтобы в мнокардналъной сетя был возможен ее обратный вход.
Это происходят либо при укорочении рефрактерного периола, либо прн снижении скорости проведения, либо при соблюдении обоих этих условий. Во-вторых, должен существовать временный односторонний блок проведения, так как пря этом волны возбуждения не будут сталкиваться н гасить одна другую (рис. 19.24). В настожцее времл счнтмот, что оба механизма могут и~ рать роль в генезе фнбрнлэяции: эктопичесюж очаги — в ее возникновении, а круговое движение нли обратное раапроатранение волны возбуждения. в ее подаержанян. Мшклу трепетанием и фибрнлляцией существует ряд переходных стадий, различающихся в зависимости от степени функциональной фрагментации миокарда (размеров очагов, воэбужлающяхая независимо друг от друэн).
Унзвщяыи период. Как в зкспернмснте, так и в естественных условиях одиночный надпороговый электрический стимул может вызвать трепетание или фибрилляцню желудочков, если он попадает в так называемый уязвимый период. Этот период наблюдается во время фазы рсполяризации и приблизительно совпадает с восходящим коленом зубца Т на ЭКГ (рис. 19.23,Д и 19.24). В уязвимый период одни клетки сердпа находятся в сосзоянии абсолютной, а другие-относительной рефрактерности. Как указывалось выше (разд. 19.2), если на сердце наносить раздражение во время фазы относительной рефрактерностн, то следующий рефрактерный период будет короче.
Кроме того, как видно из рис. 19.24, в этот период может наблюдаться односторонняя блокада проведения. Благодаря этому создаются условия для обратного распространения возбуждения. Экстраснстолы, возникающне в уязвимый период, могут, подобно электрическому раздражению, привести к фибрилляпии желудочков. 478 ЧАСТЬ эг. КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ Уязвнмый л пего»и»я ЙХ»х) г ь» »отел»я %'.Р'нь.~г Р Полая Сухлжнль ные нити Село ке. »ые мьмцы Обратный вход Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
