Шмидт, Тевс (ред.) - Физиология человека - т.2 (947489), страница 46
Текст из файла (страница 46)
Для того чтобы между мономерамн фибрина установились нов аз ситные сия зи, обусловливающие физико-химические свойства фибрино вых нитей, необходим фвбрввктабвеиквврующвй фактор ХШ- тра нсглутаминаза, акгнвируемая тром бином в присутствии ионов Саз+. Этот фактор обнаружен в питозоле тромбоцитов и в плазме (табл. 18.7). Однако иа этой стадии трехмерная сеть волокон фибрина, которая удерживает в больших количествах клетки крови и кровяньж пластинки, все еше относительно рыхлая; свою окончательную форму она принимает после ретракции (см.
вьппе). Фибрино низ Значение фабрввалвза. Растворение кровяного сгустка-это такой же сложный процесс, как и его образование (рис. !8.14). В настоящее время считается, что в крови даже в отсутствие повреждения сосудов постоянно происходит превращение небольшого количества фибриногена в фибрин. Это превращение уравновешивается непрерывно протекающим фибринолизом. Лишь в том случае, когда свертывающая система дополнительно стимулируется в результате повреждения ткани, выработка фибрина в области повреждения начинает преобладать и наступает местное свертывание крови.
Актюяивга Фибрвволиза. Один из глобулннов плазмы — илязмвввгеи (профибринол изин, мол. масса 81000), как и протромбин, может под действием фгкторов тканей иля крови (фибринолизокиназ) превращаться в активную форму-нлазмвн (фибринолиэин). Активация плазмина обеспечввается механизмами, аналогичными внешней и внутренней сверг ывающим системам.
Плазмин представляет собой сериновую протеазу. Тромболитическое действие плазмина обусловлено его сродством к фвбрину. П лаз мин отшепляет от фибрина путем гидролиза растворимые пептнлы, которые тормозят действие тромбина и таким образом препятствуют дополнительному образованию фибры на. Плазмин расщепляет также другие факторы свертывания-фибриноген, факторы Ч, ЧП, !Х, Х1 и ХП.
Благодаря этому он не только обладает тромболитическим эффектом, но и снижает свертываемость крови. Активаторы илаэмвиагева, содержащиеся в тканях (особенно много их в мышечном слое матки), способны непосредственно превращать плазминоген в плазмин (рис. 18.13 и 18.14). Высокоактивным тканевым активатором является урониназа, присутствующая в моче. Неизвестно, играет ли зто вещество какую-либо роль в предупреждении образования или в растворении тромбов в мочевых путях или же просто экскретируется почками.
Действие активаторов, имеющихся в крови (к вим относится и фактор свертывания ЧП,), проявляется лишь в присутствие так называеьплх нрааннввниноров. Важнейшве вз проактиваторов (один из ннтв пр окал ликреин) — это лизакннавы, высвобождающиеся из клеток крови при травматических илн воспалительных повреждениях тканей. Для лечения тромбозов используют лизокиназу, вырабатываемую гемолитическим стрептококком;стрептокнназу А!43, и Фибривалитвческве Факторы в вргавииве. В плазме содержится несколько еериновых нрвнюаз-ннгнбюнорав, подавляющих активность фибрвнобразующих и фибринолнтических ферментов 1193.
Особо важную роль в качестве противосвертывающего агента играет аннвинромбин ПБ Это вещество влияет на факторы 11„Х, 1Х„, Х1„ХП, и каллвкреин, препятствуя тем самым образованию и действию тромбина. К протнвосвертывающим веществам плазмы относятся также нронюнн С (тормозит факторы Ч„н Ч1П„), а,-макраелабулин (тормозит фактор 11„ калликреин и плазмин) и ннакнпмюнар С1 (тормозит факторы Х1, и ХП, и калликреин).
Главный фактор, юдавллющай фнбриналнеичееную активность нлазмина;это ажантюмазмин. Присутствуя в плазме, плазмин может свободно оказывать свой фибринолнтнческий эффект только ЧАСТЬ тг. КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАШЕИИЯ 433 Ангмксвгулянгы гила кумврлле; лреллгсгвуюг образованию лрлгромбмнз, з глюке алчем угнетения гювзмвннаа грамбо. лллазы) лгл превращению в громблл Нлсмзчлввлмыеллвлрзнссгл (аосл, сллллон, лоллсглрол) н г млл быстрое оклвжденле угнегзюг сбрамюзнле Протромбин г тромбоклназз + Сег' тел зрмн, гвлзрлнолодлб ные веиесгвз тронул + ф гч Глрудлн Рнс. 16.14.
Меланизм действия некоторых ангмкоагулянгов и фнбрннолмгнческмх препаратов (по ~31 с изменениями) во внутренних слоях тромба, где плазмнноген связывастсв с фибрнном. В этих слоях концентрация плазмина высока, а концентрация и;интиплиэлгино мазы. гак как последний проникает из крови в сгусток лишь путем медленной диффузии из крови. В качестве лекарственных препаратов, тормозящих фибринолиз, используют синтетические ингибиторы протеаз типа е-аминонопронаеой кислоты. Их действие проиллнустрировано на рис.
) В. ) 4. Нарушения и предупреждение свертывания крови; анализ свертывающей активности крови Для того чтобы кроваток в обычном состоянии не нарушался. а прн необходимосгн нвступыо эффективное свертывание крови, и обходнмо полдерпанне равновесия мепду факторами плазмы. тромбошпов н тканей, способствующмми свертыванию и тормозящими его. Если это равновесие нарушается, возникает либо нраеотачмгагтз, либо повышенное трамбаобразаванне. Последнее состояние в клинике встречается чаще. К симптомам нарушений свертывания относятся нра- ГЛАВА !В. ФУНКЦИЯ КРОВИ 439 еаизлилиил (гематамы) н тюкелые неасикиеылзмаюцаеся краеазнечеиил, чаще е области суставае! они связаны с отлельными сравнизельно крупными сосудами и обычно вызваны травмой. В отличие от этого при тромбопитарной патологии спонтанно возникают мелкие квдиллврные кровоизлияния (см: выше).
Наследственная недостаточность факторов свертьзвания в зьчаэме (абычио нескольких) мозкет проявляться после тяжелых кровотечений (коагулопатнв пигреблеанк) или прн инфекционных заболеваниях. Свертывание крови нередко нарушается прн тюкелых воспалительных н дегенеративных заболеиаиияк печени в результате резкого подавления синтеза протромбина и факторов П, УП, 1Х и Х. Нарушение свертывания наступает также ирв недостатке витамина К (жнрорастворимый витамин, содержащийся в растительной пнпю и синтезируемый микрофлорой кишечника) в отсутствие каких бы то ни было норюкений печени.
Эцлогенный дефицит витамина К наблюлаетск при угнетении всасывания жиров в кишечнике, например при снижении желчеобразования, а также при подавлении кишечной микрофлоры антибиотиками. Этот витамин необходим для нормального синтеза факторов П, УП,!Х и Х в печени. Существуют вракдевяые состоянии дефкшпи — заболевания, прн которых нарушена активность, как правило, только адиога фактора свертывания (см. табл. !8.7). Сцепленное с полом репесснвно наследуемое заболевание гемо!билил (оно поражает мужчин, а женщины являются носителями) обусловлено в большинстве случаев аокуиь олеием фактора ИП (гемофилия А).
В некоторых случаях наблюдается дефецит фоккера 1Х (гемофилия В). По клинической картине, характеру наследования и патологии две формы неразличимы, как показывают пробы на свертывание крови. Прнготврияыине свертывания крови (рис. !8.!4). Свертывание вытекшей из сосуда крови замедляетск, хотя и не подавляется полностью, при охлаждении. Свертывание взятой для анализа крови можно также замедлить. используя иглы и сосуды с иеемачвввемым силиконовым илн парафнновым иокрытвем. В отличие от шероховатых поверхностей такие покрытия не вызывают агрегации тромбоцнтов с их последующим разрушением, вследствие чего образование тромбина значительно замедляется.
Свертывание !п и!го подавляют также вещества„упадающие из распюра ионы кальция, необходимые на многих этапах свертывания. Эти вещества связывают кальций и переводят его в относительно нерастворимую нлн слабо днссоцнирующую форму. К ним относятся океалаты натрии, калки или аммеишь цвтрат катран и хелатсбразуккцее соединение — этиле ндпа мните траацетат (ЭДТА). Чаще всего используют цитрат натрия, так как это вещество в малых дозах нетоксично, и поэтому случайное попадание его в кроваток при взятии крови не представляет опасГенарян тормозит свертывание как !п пчо, так и ш И!го.
Этот аитикоагулянт представляет собой смесь полисульфатированных эфиров гликозаминоглнканов; его особенно много в печени, легких, сердце и мышцах, а также в тучных клетках и базофнлах. Гепарнн образует комплекс (называемый антитромбином П) с аититромбином П1, повышая тем самым зффехтнвнссгь антитромбина ГП и подавляя образование и действие тромбина. Кроме того, гспарин служит активатором фибрниолнза и поэтому пккобствует растворению сгустков крови.
Прн передознровке гепарина в качестве антагониста можно использовать основной хлорнд протамнна, связывающийся с ~епарином с образованием неактивного комплехса. Поскош ку гепарнн приходится вводить парснтерально и, кроме того, он очень быстро разрушается и выводится из организма (действие его продолжается всего 4 — б ч), в клинике предпочитают для длительной антихоагулянтной терапии использовать кроизводвые кумаркнв.
Эти препараты, эффективные при приеме внутрь„действуют как авиикаыкшы еииюмииа К: они препятствуют связыванию этого витамина с его апоферментом (у-глутамнлкарбоксилазой) в печени. Действие производных «умарина полавляется при повышении концентрации витамина К по принципу конкурентного ннгибироваиия. Другие ыпвкоагулвнты. Существуют не только противосвертывающие вещества общего действия, но также местные агенты. Одним нз них является гнрулвнвещество с антнтромбиновой активностью. содержащееся в слюне медицинской пиявки. Протнвосвертываюшее действие некоторых змеиных ялов связано с тем, что они подавляют образование фибрина. Сшона кровососущих насекомых также обладает антикоагулянтной активностью: так.
из слюнной железы слепня (Табаиил) было выделено антитромбиновое вещество тайваня. Анализ иа свертываемость крови. Для опрелеления времена реквльцнфякацаи кровь, смешанную с цнтратом натрия, помещают в пробирку со стеклянной б)кжной. Пробирку оставлвют мелленно вращаться в наклонном положении в водяной бане при 37 'С. После выравнивания температур в кровь добавлшот в избьггке хлористый кальций и измершот время до начала образования сгустка (момент, когда стеклянная бусина начинает вращаться вместе с пробиркой). В норме зша время равно 00 -130 с.
Тромбепаватииовое врезе (проба Кивка) - это наиболее распросграненный тест на эффективность терапии препаратами кумарина. При постановке пробы к плазме, обработанной оксалатами либо цитратами, добавляют смесь. содержащую в избытке тканевой тромбопластин и хлорнд кальция, после чего определяют время сверзъшания. Отклонение этого времени от нормы ( 14 с) связано с пониженным содержанием факт.оров внепшей свертывающей системы. протромбина нли фибриногена. При определении частвчкопз тромбоплистшюв ого иремеив (ЧТВ) к плазме, обработанной цнтратами, добавляют в избытке тромбоцитарный фактор 3 и хлорид кальция, после чего определяют время свертываник.
С помощью этого теста исследуют активность внутренней системы свертывания (например, факторов \ЧП и 1Х), а также протромбнна и фибриногена. Норма сасоикллега 40-50 с. Для определенна трикбнвового времеви (ТВ) измеряют время свертывания после добавления к плазме, содержащей цнтрат, стандартного раствора тромбина. Этот тест используют для определения недостатка фибриногена илн эффективности фнбрннолитической терапии с применением стрептокиназы. Нормо сосшаеллет 17.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
