Шмидт, Тевс (ред.) - Физиология человека - т.1 (947488), страница 96

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 96)

ниже) кожи. Причина в усилении возбудимости спииальных интсрнейроиов ношщсптивиыми импульсами из глубоких тканей, поэтому стимул, лсйствуюн!ий на кожу, вызывает центральную активность, превышающую нормальную. Наконец, аледует иметь в виду, что невралгия также может аоздавать впечатление отраженной боли или включать в себя отраженный компонент. Аномалыю сильная нлн алабая боления чувствительность Для всей ноцнцептивной сиатемы характерна высокая пластичность, обусловленная отчасти весьма изменчивой чувствительностью ноцвцепторов (например, воспадительными процессами, см.

выше). Другая причина -обширные центральные дивергенция и конвергенция ноцицептивной системы, лежащие в основе и отраженной боли. Волевая чувствительность может повышаться и гкизкатьая, причем это может касаться только ее одной или же сочетаться с другими изменениями чувствительности. Терминология отражает такую сложность следующим образом. В состоянии, называемом аллодиниеи, боль вызывается безвредной стимуляцией нормальной кожи; например, ноцицепторы становятся настолько сенаитизированными, что даже обыкновенное механическое или термическое раздражение приводит к болевым ощущениям.

Это состояние отлично от гнаералгезив, т.е. аверхчувагвнтельностн к врвдмым стимулам. Гиперестезия — это аверхчувагвнтельность мехико- и лырмарвивлтивкых систем к невредным стимулам. В каждом случае надо уточнять, какая гл ГЛАВА 10. НОЦИЦЕПЦИЯ И БОЛЬ Рис. 10.Э. Пути возникновения отраженной боян. Слева: некоторые нз ноцнцептненых ефферентое от внутрен- них органов оканчиваются е заднем роге на тек же нейронах, что н ноцнцептненые афференты ат кожи.

Слраеа: е некоторык случаях ветви одного н того же ноцнцептненого ефферента иннеренруют н поверхностную, н глубокую ткани стезня» (зпшг)ки1а Йо1огоза) после извлечения задних корешков, фаитомвая боль после ампутаций [123 и таламическая боль, связанная с заболеваниями сенсорных вентральных ядер таламуса.

модальность стала гиперестетичной и к каким формам стимуляции. Гвперпатив — зто болевой синдром, отличающийся усиленной реакцией с запаздывающим началом и последействием, сохранюощнмся по окончании стимуляции; она особенно отчетливо выражена при многократном раздражении. Гиперпатня может сочетаться с гшю-, гипер- илн днзестезней.

При гипоалгезия чувствительность к вредным стимулам поннжена. Обычно это составная часть паюстезии. т.е. пониженной чувствительности к соматосенсорным стимулам. Полное отсутствие боли в ответ на вредную стимуляцию, называемое аяалгезией, почти всегда сочетается с нарушениями или дефицитом друпгх сенсорных модальностей, Например (в простейшем случае), перерезка или блокада (скажем, новокаиновая) кожного нерва вызывает не только аналгезию в иннервируемой им области, но и отсутствие в ней других ощущений, т.е. местную анестезию.

Встречаются люди с полной врожденной вечувстаителйвостью к боли. Иногда в таких случаях не удается обнаружить четкого дефекта нервной системы; иногда отсутствуют либо яоцнцептивные афференты периферических нервов, либо первые нейроны высшего порядка в заднем роге спинного мозга (в тракте Лиссауэра). В любом случае симптомы одни и те же: больные не воспринимают вредные стимулы как таковые.

Поэтому обычно уже с первых лет жизни они постоянно получают серьезные травмы или сами себя ранят. Как правило, такие аномалии пршюдят к ранней смерти 1111. 10.4. Эндогенное и экэогенное торможение боли Внутренние системы подавления боли Человеческий организм обладает целым рядом возможностей снижения активности своих центральных ноцнцептивных систем. Как действуют эти эндогеивые системы подавления беля, недавно стало яснее благодаря двум важным открьпням. Первое из них-.обнаружение оииатных рецепторов и сеязынаюшдхся с ними лнгаидов, вырабатываемых самим организмом (эндорфиное.

энкефилиное, дияорфина). Второе-открытие супраспинальных областей, в которых электрическая стнмуляцяя вызывает аиалгезию. Как будет показано ниже, эти два феномена, возможно, тесно связаны друг с другом 111, 13, !6, 21, 30г. Эндорфввы, зикефалвны, двнорфив. Опяаты-это вещества, которые подавляют болевое ощущение, практически не затрагивая другие сенсорные модальности. Их действие высокоспецнфнчно благодаря наличию особых епнатных рецепторов на нейронах ноцицептивной системы. Известны по меньшей мере четыре их подтнпа, различающихся своей чувствительностью к опиатам и другим зндогенным лигандам 12Ц.

Эндогенные лнганды, в частности пентапептиды метиоиин- и лейцяи-энкефалнв, высвобождаются при определенных видах стимуляции нервной системы. Действуя на опиатные рецепторы, онн еызыеаюзя аяалгезию. Введение антагониста опиатов иалоксона тормозит зто деиствие, а пептндазы разрушают Цеятральная боль. Функциональные нарушения нлн дефекты спннальной и супраспинальной ноцицептнвных систем могут приводить к их повышенной возбудимости н даже спонтанной активности, что вызывает сильную боль.

К обычным примерам такой центральной боли относится кболезненная ане- ЧАСТЬ П1 ОБЩАЯ И СПЕЦИАЛЬНАЯ СЕНСОРНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ лиганды ш т)то. Метионин-энхефалин-это компонент полнпептида бета-эццорфина, а лейцин-энкефалин — полипептида динорфина. Оба полнпептила также действуют как анальгетики, причем динорфин гораздо эффективнее энкефалинов. Наеходншне тормозные системы (рис. 10.7, правая половина).

Электрическая стимуляция нсего Головного мозга может вызвать анестезию и аналгемпо («электроварках»). Однако этот эффект, по-видимому„обуслонлен только ограниченными учисткаыи в центральном сером веществе вокруг желудочка ствола мозга, поскольку в опытах на животньж локальная электрическая стимуляция именно этих областей приводит к глубокой аналгезии, названной спвнулвцвоииой (СА). По-видимому, большое ядро шва и пирагигаптоцелвюлярпае (мигнацеллюяярпов2 ядро ретикулярной формации играют здесь особенно важную роль, потому что от ннх идут прямые нисходящие тракты к спинному мозгу.

Возможно, активность этих трактов тормозит передачу ноципептивной информации в заднем роге. Как и электрическая стимуляция, мнкроинъекция морфина в центральное серое веи1всгпво вызывает заметную аналгезию, что свидетельствует о тесюй связи между спвнуляциоивой и опиатиой ааалгезиями. Другие структуры, тесно связанные с СА, например ретикулярная фармапия (см. выше), также явна чувствительны к опнатам. Поэтому весьма вероятно, что аналгезический эффект СА и зкзагенных и зндогенных алпатов опосредован одними и теми же нейронными системами. Наиболее интересный вывод из всего этого состоит в том, что один из важнейших для торможения ноцицептнвных сигналов участков (не только при стнмуляционной, ио и при опиатной аналгезии) должен находиться в звдмм роге спивного мозга.

По-видимому, аналгезические эффекты, возникающие в стволе мозга, передаются по нескольким нисходжцнм системам (рис. 10.7, справа). Похоже, в ннх действуют моноамивергнческие медиаторы, в частности свротапин, парадрвналин и дофамин. Участки экзогенного торможении боли; терапии при болих Облегчение боли — одна иэ основных задач врача.

Чтобы избавить больного от боли, лучше всего устранить ее причину, но когда это неосуществимо, показано симптоматическое лечение (ср. рис. 10.6). Ванаейшне способы снвтив боли приведены на рис. 10.10. Фармакологические воздействия (1 — 4) препятствуют восприятию (1) и пронедению (4) вредных сигналов, тормозят их центральную обработку (2), уменьшают аффективный компонент боли (2, 3). Физические способы (5 — 8) крайне разнообразны па форме и месту приложения. Третья категория включает психологи- ческие приемы, позволяющие справляться с болью (9-12), которые в целом можно назвать «стратегиями приспособления». Ниже вкратце описаны мехинизыы воздействия этих типов лечения (1, 2, 9, 11,!3, 15, !63.

Фармакопогнчесвэе снятие боли. В группу веиаркотическнх аиальгетиков (! на рис. 10.10) входит ряд веществ, ослабляющих боль не отключая (как при наркозе) и почти не ограничивая сознание [15, 193. Лучше всего из ннх известны производные салицнловой кислоты, в частности ацетилсалициловая кислота. Наркотические аиальгетикн (2 на рис. 10.10) способны устранить самую сильную боль, но с таким мощным успокаивающим действием в качестве побочного эффекта, что при высоких концентрациях вызывают наркотическое состояние.

Известнейший представитель этой категории средств — морфин, компонент опиума (отсюда термин опнаты, или опвоиды, для всех сравнимых с ним по действию нешесгв). Аналгеэическое действие этих нешесгв определяется связыванием их с аписанньгми выше опиатвымн рецепторамв, что аюнивирувт эпдогвнпую систему подавления боли !15, 21, 321. Из пснхаероввых средств (3 на рнс. !О.!О) трон«вили. заторы в связи с нх заметным влиянием на психическое состояние применяются не только лля снятия боли, но и Лля устранения нля ослабления состояния тревоги, нервного напряжения н беспокойства. Ананде»ревев»ты используются прежде всего лля лечения энлогенной депрессия.

Поскольку црн депрессии нередки жалобы нв боли н, наоборот, хроническая боль часто ведет к депрессивному состоянвю, в этих случаях применение внтнденресеантов может оказаться весьма эффективным. Меетиаи анестезия (4 на рис. 10.10) подразумевает либо блокаду нерва, либо ивфнльтрационвую анестезию. На слизистые оболочки анестетвк может быть нанесен локально разбрызгиваннем или смазыванием поверхности. Когда небольшой участок кожи нужно анестезировать ненадолго, ега можно опрыскать этилхлоридом, который быстро испаряется, так глубоко охлахслая при этом кожу, что ноцицепторы инактивируютсн. Для снятия боли в строго определенном участке значительное временное облегченно (нв несколько часов) дает блокада нср»в.

Характеристики

Список файлов книги