sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 10

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 10)

На­против, внутриклеточная жидкость защищена внеклеточной и остается относительнопостоянной по составу, обеспечивая нормальную функцию клеток. Регуляция состававнеклеточной жидкости непосредственно зависит от уровня регуляции обмена элек­тролитов (прежде всего натрия).Водно-электролитный обмен в целом характеризуется внешним водным балансоми распределением воды в организме. Внешний водный баланс представляет собойсоотношение между поступлением и потерей жидкости организмом и в случае егонарушения может становиться положительным или отрицательным (подробнее см.ниже). Поэтому для поддержания равновесия основных параметров существует мощ­ная регуляция водно-солевого равновесия, включающая в себя нервные, гормональ­ные, гуморальные, метаболические механизмы.

В этом принимают непосредственноеучастие ренин-ангиотензин-альдостероновая система, депрессорная система почек,рефлексы, направленные на удержание натрия и воды в организме и другие факторы,совокупность эффектов которых обеспечивают необходимый баланс.Рефлекторные механизмы регуляции водно-солевого обмена заключаются в нали­чии двух систем — антинатриуретической и антигидроуретической.

Главным эффекторным органом в работе данных систем, как и в регуляции водно-электролитногообмена, являются почки, а афферентное звено представлено волюмо- и осморецепторами, наибольшее число которых сосредоточено в рефлексогенных зонахсердечно-сосудистой системы. Так, портальная рефлексогенная зона участвуетв контроле объема и осмолярности крови в воротной вене при помощи осмо- иволюморецепторов.

Сердечная рефлексогенная зона представлена главным образомволюморецепторами в устьях полых вен. Каротидная зона состоит преимущественноиз волюморецепторов, регистрирующих уровень АД в сонных артериях. Осморецепторная зона ротовой полости при сухости слизистой вызывает жажду. Центральныеосмо- и волюморецепторы контролируют АД и осмотичность крови в гипоталамической области.Механизм развития антигидроуретического рефлекса состоит в следующем. В слу­чаях увеличения осмоляльности плазмы (при гипернатриемии, гипергликемии ит.д.), уменьшения раздражения волюморецепторов вследствие снижения наполненияпредсердий, легочных вен, артерий шеи и грудной клетки, при стрессовых ситуациях(сильная боль, тревога), а также под влиянием р-адреномиметиков, никотина, аце-44НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯтилхолина происходит рефлекторное выделение антидиуретического гормона (АДГ)из задней доли гипофиза.

АДГ секретируется в супраоптических и п ара вен три кул ярных ядрах гипоталамуса и транспортируется по супраоптико-гипофизарному трактув гипофиз, в задней доле которого происходит его депонирование. В почках на уров­не дистальных канальцев'и собирательных трубочек АДГ увеличивает реабсорбциюводы, тем самым снижая осмоляльность плазмы при одновременном увеличении ееобъема.

Выработка АДГ, напротив, снижается при гипоосмоляльности плазмы, уве­личении наполнения предсердий и артерий шеи и грудной клетки, охлаждении орга­низма, под влиянием алкоголя, (3-адреномиметиков, морфина, глюкокортикоидов.Антинатрийуретический рефлекс развивается с волюморецепторов правого пред­сердия при уменьшении его наполнения кровью. В результате в заднем отделе гипо­таламуса стимулируется выделение гломерулотропина, который в клубочковой зонекоры надпочечников стимулирует секрецию альдостерона. Альдостерон в дистальныхканальцах и собирательных трубочках почек вызывает усиление синтеза различныхспециализированных внутриклеточных белков, которые увеличивают реабсорбциюионов натрия и секрецию ионов калия и водорода.

Задержка натрия в плазме кровисопровождается увеличением ее осмоляльности, что по вышеописанному осморегулирующему механизму приводит к выделению АДГ и усилению реабсорбции воды,уменьшению диуреза, задержке воды в организме и нормализации осмоляльностиплазмы.Ренин-ангиотензин-альдостероновая система также активно включается в подде­ржание водно-электролитного баланса за счет следующих эффектов. Выделение ре­нина происходит при уменьшении почечного кровотока вследствие почечной пато­логии или уменьшения ОЦК или АД, при увеличении в моче концентрации натрияи хлора, под влиянием адреномиметиков и других факторов.

Образующийся в даль­нейшем в результате ферментативного протеолизаангиотензин-Н стимулирует центржажды, повышает активность симпатических нервов, вызывает спазм сосудов и темсамым снижает скорость клубочковой фильтрации, стимулирует выделение АДГ, чтоспособствует задержке воды в организме. Также ангиотензин-П и ангиотензин-Шстимулируют секрецию альдостерона в надпочечниках. Кроме вышеописанных ме­ханизмов, секреция альдостерона может усиливаться под влиянием гипонатриемии,гиперкалиемии, проста гланд ина Е, АКТЕОднако в организме существуют и механизмы, ограничивающие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Например, выделение ренина из юкстагломерулярного комплекса (ЮГК) почек тормозят секрецию АДГ, альдостерона(по принципу отрицательной обратной связи), возрастание ОЦК, гипернатриемию.Мощным ингибитором является предсердный натрийуретический фактор (ПНУФ),который синтезируется кардиомиоцитами предсердий при увеличении их растяже­ния.

ПНУФ блокирует рецепторы ангиотензина-П и ангиотензина-П/ в надпочечни­ках и тормозит выделение альдостерона. Секреция альдостерона также снижается приувеличении ОЦК, гипернатриемии, гипокалиемии, под влиянием дофамина.В настоящее время ПНУФ — самый мощный из известных натрийуретиков.

Дан­ный эффект основан на ингибировании реабсорбции натрия на уровне дистальныхканальцев и собирательных трубочек почек. Также ПНУФ оказывает диуретическоедействие через усиление клубочковой фильтрации за счет уменьшения тонуса прино­сящих и увеличения тонуса выносящих артериол, снижения секреции ренина и аль­достерона.Выраженное натрийуретическое и диуретическое действие оказывают компо­ненты депрессорной системы почек — кинины, простагландины Е2 и 12 , эндотелийрелаксирующий фактор (оксид азота — N0). Ключевую роль при этом играетГлава 3. Вод но-электролитный обмен45калликреин-кининовая система почек, которая в значительной степени является ав­тономной.

Образующийся при ее активации брадикинин увеличивает диурез и натрийурез как прямо, так и за счет стимуляции синтеза простагландинов Е2, \2 и оксидаазота. Часть вышеуказанных эффектов ПНУФ также реализуется через активациюкининовой системы почек.3.2. ОБМЕН ВОДЫ В ОРГАНИЗМЕОбщий объем воды у новорожденного составляет 80% массы тела, у взрослого че­ловека— 50—60%, колебания зависят от типа телосложения, пола и возраста. Из этойвеличины 40% приходится на внутриклеточный (интрацеллюлярный) и 20% на внекле­точный (экстрацеллюлярный) объемы.Внутриклеточная жидкость является составной органической частью протоплазмы.По сравнению с внеклеточным сектором, внутри клетки отмечаются более высокийуровень белка и калия и менее высокий уровень натрия.

Такая разность концентрацииионов создается функционированием калиево-натриевого насоса, обеспечивающегобиоэлектрический потенциал, необходимый для возбудимости нервно-мышечныхструктур. Вода, поступившая из плазмы внутрь клетки, включается во все биохими­ческие процессы и выделяется из нее в виде обменной воды; на весь этот цикл ухо­дит 9-10 суток. У детей грудного возраста данный цикл, в силу более интенсивныхокислительно-восстановительных процессов, составляет 5 суток.Вода внеклеточного объема распределяется по трем водным секторам: внутрисосудистый, ннтерстициальный и трансцеллюлярный.1. Внутрисосудистый сектор состоит из плазменного объема и воды, связанной вэритроцитах.

Кроме обычного обмена вновь поступающей в эритроциты воды на об­менную воду (см. выше), часть воды из эритроцитов может выделяться при дегидра­тации, а при гипергидратации происходит обратный процесс. Если учесть, что массаэритроцитов составляет до 30 мг/кг массы тела, то объем воды, связанной в эритроци­тах будет примерно равным 2 100 мл. Принимая во внимание длительность обменныхпроцессов водой между эритроцитами и плазмой, объем воды, связанный в эритро­цитах, следует учитывать как необменный.Объем плазмы у взрослого человека составляет 3,5-5% массы тела. Данный секторотличается высоким содержанием белка, что определяет соответствующее онкотическое давление и является наиболее мобильным в обменных процессах.

При лече­нии шоковых состояний любой этиологии этот сектор требует самого пристальноговнимания.2. Интерстициальный сектор содержит до 15% массы тела. Жидкость данного сек­тора состоит из воды межклеточного пространства и лимфы, циркулирующей междудвумя полупроницаемыми мембранами: клеточной и капиллярной. Данные мемб­раны легко проницаемы для воды и электролитов и менее проницаемы для белковплазмы. Интерстициальная жидкость является связующим звеном между внутрик­леточным и внутрисосудистым сектором, участвует в поддержании гомеостаза, черезнее в клетки поступают электролиты, кислород, питательные вещества и происходитобратное движение отработанных продуктов обмена к выделительным органам.

Отплазмы крови интерстициальная жидкость отличается значительно меньшим содер­жанием белка. Острую кровопотерю организм компенсирует, прежде всего, за счетпривлечения в сосудистое русло интерстициальной жидкости. Данный сектор можетвьптолнять роль своеобразного буфера. После восполнения ОЦК переливанием боль­ших количеств кристаллоидных растворов, последние уходят в интерстициальноепространство.46НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ3. Трансцеллюлярны й сектор представляет собой жидкость, содержащуюся внутрижелудочно-кишечного тракта и других замкнутых полостей (например, плевральнаяполость). Объем данного сектора периодически меняется в зависимости от количес­тва пищеварительных соков, количества и качества пищи, состояния выделительныхфункций организма и т.

д. Содержание воды в отдельных секторах тела представленона рис. 3.1.Общая масса телав%«о4020вво5кгноворожденные70мужчиныкг60 кгженщиныРис. 3.1. Содержание волы в отдельных секторах телав зависимости от возраста и пола.а — внутрисосудистая жидкость,б — интерстициальная жидкость,в — внутриклеточная жидкость.Поддержание гомеостаза возможно только при соблюдении строгого баланса пос­тупления и выделения воды из организма. Превышение первого над вторым в услови­ях нормы характерно только для новорожденных (до 15-22 мл/сут.) и у детей в возрас­те до 1 года (3—5 мл/сут.).

Характеристики

Список файлов книги