1625915635-92a031038627ac3eac2957c3e668e3ef (843953), страница 76
Текст из файла (страница 76)
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗАПод термином «гемостаз» понимают комплекс реакций, направленныйна остановку кровотечения при травме сосудов. Основными задачамисистемы гемостаза являются сохранение жидкого состояния циркулиру¬ющей и депонированной крови, регуляция транскапиллярного обмена,резистентности сосудистой стенки.Различают сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и процесс свертываниякрови. В первом случае речь идет об остановке кровотечения из мелкихкровеносных сосудов с низким кровяным давлением, диаметр которых непревышает 100 мкм, во втором — о борьбе с кровопотерей при поврежде¬нии артерий и вен. Такое деление носит условный характер, ибо при по¬вреждении мелких и крупных кровеносных сосудов всегда наряду с обра¬зованием тромбоцитарной пробки происходит свертывание крови.5.5.1.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостазСосудисто-тромбоцитарный гемостаз сводится к образованию тромбо¬цитарной пробки, или тромбоцитарного тромба. Он разделяется на 3 ста¬дии: 1) временный (первичный и вторичный) спазм сосудов; 2) образова¬ние тромбоцитарной пробки за счет адгезии (прикрепления к поврежден¬ной поверхности) и агрегации (склеивания между собой) кровяных плас¬тинок; 3) ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной пробки.Сразу после травмы наблюдается первичный спазм кровеносных сосудов,благодаря чему кровотечение в первый момент может не возникнуть илиносит ограниченный характер.
Первичный спазм сосудов обусловлен вы261бросом в кровь в ответ на болевое раздражение адреналина и норадреналина и длится 10—15 с. В дальнейшем наступает вторичный спазм, обу¬словленный активацией тромбоцитов и отдачей в кровь сосудосуживаю¬щих агентов — серотонина, тромБоксана А (ТхА2) адреналина и др.Повреждение сосудов сопровождается немедленной активацией тромбоцитов, что связано с появлением высоких концентраций АДФ (из разрушающихся эритроцитов и травмированных сосудов), а также обнажениемсубэндотелия, коллагеновых и фибриллярных структур.После травмы сосуда наступает адгезия тромбоцитов к коллагену и дру¬гим белкам субэндотелия. При низком напряжении сдвига, возникающегопри повреждении крупных артерий и вен, тромбоциты адгезируют непо¬средственно к волокнам коллагена через коллагеновые рецепторы.
Привысоком напряжении сдвига, наблюдаемого при травме мелких артерий иартериол, прилипание тромбоцитов обусловлено наличием в плазме, кро¬вяных пластинках, а также эндотелии особого белка — фактора фон Виллебранда (vWF), имеющего 3 активных центра. Два из них связываются срецепторами тромбоцитов, а один — с субэндотелием или коллагеновымиволокнами. Таким образом, тромбоцит с помощью vWF оказывается «под¬вешенным» к травмированной поверхности сосуда.Из адгезирующих тромбоцитов, как и из поврежденного эндотелия, вы¬свобождается АДФ, являющаяся индуктором агрегации. Под влияниемАДФ тромбоциты прилипают к присоединившимся к эндотелию кровя¬ным пластинкам, а также склеиваются между собой, образуя агрегаты, яв¬ляющиеся основой тромбоцитарной пробки.
Усилению агрегации способ¬ствуют фактор активации тромбоцитов (ФАТ), а также тромбин. Под воз¬действием слабых агонистов, в том числе АДФ, наступает экспрессия ре¬цепторов к фибриногену на мембране тромбоцитов, благодаря чему в при¬сутствии ионов Са фибриноген связывает между собой 2 близлежащиекровяные пластинки. Однако на этом этапе агрегация носит обратимыйхарактер, так как вслед за агрегацией может наступить частичный илиполный распад агрегатов — дезагрегация.
Такая агрегация называется пер¬вичной, или обратимой.Механизм вторичной агрегации более сложен. Для завершения гемоста¬за требуется присоединение ряда дополнительных механизмов активациис включением обратных связей (обратная афферентация в пределах тром¬боцита). Слабые агонисты (АДФ) приводят к поступлению сигналавнутрь кровяных пластинок, в результате чего в них увеличивается содер¬жание цитоплазматического Са и наступает активация фосфолипазы А .Последняя приводит к освобождению из мембраны тромбоцита арахидоновой кислоты, которая превращается в активные соединения — простагландины PgG , PgH и ТхА .
ТхА вызывает выделение ионов Са изплотной тубулярной системы в цитоплазму. В итоге происходит сокраще¬ние актомиозина тромбоцитов. При этом кровяные пластинки подтяги¬ваются друг к другу, тромбоцитарная пробка уплотняется, т.е. наступаетее ретракция.Из тромбоцитов, подвергшихся адгезии и агрегации, секретируютсягранулы и содержащиеся в них биологически активные продукты — АДФ,ФАТ, адреналин, норадреналин, фактор Р , ТхА , фибриноген, vWF и дру¬гие.
Все это значительно укрепляет тромбоцитарный тромб. Кроме того,из кровяных пластинок выделяется митогенный фактор, необходимый длярепарации поврежденных стенок сосудов. Одновременно с высвобождени¬ем тромбоцитарных факторов образуется тромбин, усиливающий агрега¬цию и приводящий к появлению сети фибрина (рис.
5.1).2)2+2+22+222242622Повреждение сосудистой стенкиПервичный спазм сосудовАДФ, коллаген, адреналин, тромбин, тромбоксан АЭкспрессия GP lb,llb/llla2Активация тромбоцитовАгрегация тромбоцитов2+СаТромбоцитФибрино¬ген.vWFАдгезия тромбоцитовТромбоцитобратимаяРеакция высвобожденияПизосомыкинаэы,ферментыКоллагеннеобратимаяvWFОптическиплотныегранулыа - ГранулыФактор 4,b - тромбоглобулинфактор ростатромбоцитов,антиплазминтромбостенин, и дрGP lb,llb/lllaТромбоцитАДФ.адреналинсеротонин.тромбоксан А ,2РетракцияВторичный спазм сосудовРис.
5.1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.Условные обозначения АДФ — аденозиндифосфат, GP — гликопротеины, vWF — факторфон ВиллебрандаВ норме остановка кровотечения из мелких сосудов или время кровоте¬чения, характеризующее состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза,занимает от 2 до 4 мин.Эндотелиальными клетками под влиянием фермента простациклинсинтетазы образуется Pgl . В физиологических условиях действие Pgl , ингибирующего агрегацию, преобладает над ТхА — агрегирующим агентомтромбоцитов. Поэтому в циркуляции у здорового человека агрегациятромбоцитов носит ограниченный характер. При повреждении эндотелияв месте травмы образование Pgl нарушается, в результате чего начинаетпреобладать действие ТхА и создаются благоприятные условия для агрега¬ции тромбоцитов и образования тромбоцитарной пробки.222225.5.2.
Процесс свертывания кровиVПри повреждении крупных кровеносных сосудов (артерий, вен) такжеобразуется тромбоцитарная пробка, но она не способна остановить крово¬течение, так как легко вымывается током крови. Основное значение вэтом процессе принадлежит свертыванию крови, сопровождающемуся об¬разованием плотного фибринового сгустка.Свертывание крови — ферментативный процесс. Основоположникомсовременной теории свертывания крови является А.А.Шмидт.2635.5.2.1. Плазменные и клеточные факторысвертывания кровиВ свертывании крови принимает участие комплекс белков, находящих¬ся в плазме (плазменные факторы гемокоагуляции), большинство из кото¬рых является проферментами и обозначается римскими цифрами (факторI, II и т.д.)- Активация плазменных факторов осуществляется за счет протеолиза и сопровождается отщеплением пептидных ингибиторов.
Для обо¬значения этого процесса к номеру фактора присоединяют букву «а» (фак¬тор Па, Va и т.д.).Плазменные факторы разделяются на две группы:• витамин-К-зависимые, которые образуются преимущественно в печенипри участии витамина К;• витамин-К-независимые, для синтеза которых витамин К не требуется(табл. 5.7).Т а б л и ц а 5.7. Плазменные факторы свертывания кровиФакторI, фибриногенХарактеристика фактораБелок. Образуется в печени. Под влиянием тромбина переходит вфибрин. Принимает участие в агрегации тромбоцитов. Необхо¬дим для репарации тканейИ, протромбинГликопротеин.
Образуется в печени в присутствии витамина К.Под влиянием протромбиназы переходит в тромбин (фактор На)III, тканевыйТрансмембранный белок. Входит в состав мембран многих тка¬факторней. Является матрицей для развертывания реакций, направлен¬ных на образование протромбиназы по внешнему механизмуIV, С аУчаствует в образовании комплексов, входящих в состав теназыи протромбиназы. Необходим для агрегации тромбоцитов, реак¬ции высвобождения, ретракцииV, акцелераторБелок.
Образуется в гепатоцитах. Витамин-К-независим. Акти¬глобулинвируется тромбином. Входит в состав протромбиназного комп¬лексаVII, проконверВитамин-К-зависимый гликопротеин. Образуется в печени, при¬тиннимает участие в формировании протромбиназы по внешнемумеханизму. Активируется при взаимодействии с тромбопластином и факторами Xlla, Xa, IXa, ПаVIIIC, антигемо- Гликопротеин. В плазме образует комплекс с vWF и специфиче¬фильный глобу¬ ским антигеном. Активируется тромбином.
Входит в состав телин А (АГГ)назного комплекса. При его отсутствии или резком сниженииконцентрации возникает заболевание гемофилия АIX, фактор Крист- Гликопротеин. Образуется в печени при участии витамина К.маса, антигемо- Активируется тромбином и фактором V1la. Переводит фактор Xфильный фактор в Ха. При его отсутствии или резком снижении концентрацииВвозникает заболевание гемофилия ВX, фактор Стюар¬ Гликопротеин. Образуется в печени при участии витамина К.та—ПрауэраАктивируется факторами V1la и 1Ха.
Фактор Ха является основ¬ной частью протромбиназного комплекса. Переводит фактор II вНаXI, плазменныйГликопротеин. Активируется фактором ХПа, калликреином со¬предшественник вместно с высокомолекулярным кининогеном (ВМК.)тромбопластина++264Продолжение табл. 5.7Характеристика фактораФакторXII, фактор Хаге- Белок. Активируется отрицательно заряженными поверхностя¬мана, или фактор ми, адреналином, калликреином. Запускает внешний и внутрен¬контактаний механизмы образования протромбиназы и фибринолиза, ак¬тивирует фактор XI и прекалликреинХШ, фибринста- Глобулин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
