Диссертация (1335939), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Это может быть связано, с одной стороны, с тем, что оценкадиагностическиххарактеристикиверификацияокончательногодиагнозапроводились по результатам определения вчТн I, таким образом, различия впоказателях чувствительности и специфичности тестов на сБСЖК обусловленыименно степенью соответствия высокочувствительному тропониновому тесту.Другим возможным объяснением данного феномена являются технологическиеособенности экспресс-тестов. Оценка результата теста выполняется визуально, иво многом зависит от уровня контрастности тестовой линии полоски, котораяопределяетсястепеньюочисткиколлоидногозолота(красителя),конъюгированного с антителами к сБСЖК.
В начале исследования мы обратиливнимание на меньшую контрастность тестовой линии в наборе «КАРД-ИНФО», врезультате чего производителем были внесены изменения в технологиюпроизводства тест-полоски, позволившие улучшить восприятие результатовтестирования. При анализе литературных источников, мы выявили, что в рядеслучаев прослеживается аналогичная тенденция. Так, в работе R.T. Willemsen ссоавторами показатель чувствительности экспресс-теста с порогом определениясБСЖК 4 нг/мл составлял всего 25,8%, а специфичности – 97,3%, в то время как211Y. Seinо с соавторами для теста, позволяющего определять концентрации сБСЖК≥6,2 нг/мл эти показатели составили 89% и 52%, соответственно [245, 277].Полученныенамирезультатыдиагностическиххарактеристикотечественных тестов для качественного определения сБСЖК, в целом,соответствуют таковым у зарубежных аналогов.
Так в исследованиях наиболеераспространенного экспресс-теста «CardiоDetect» (Rennesens GmbH, Германия),имеющего такой же порог чувствительности к сБСЖК (7 нг/мл), что и набор«КАРД-ИНФО», чувствительность метода колебалась в пределах 14-98%, аспецифичность варьировала между 19% и 100% [61, 88, 121, 123, 187, 190, 198,212, 278]. Столь большой разброс данных по диагностическим показателям можетбыть обусловлен выраженной неоднородностью выборок по количеству больных,времени, прошедшему от начала клинических проявлений, форме ОКС исоотношению пациентов с ИМ и без него. В 15 из 18 доступных работ по данномутесту показатель чувствительности находился в интервале от 62 до 98%, а в 16 из18 специфичность теста составляла 74-100%, что соответствует полученным внашей работе характеристикам набора «КАРД-ИНФО».
Еще один экспресс-тест стем же порогом определения биомаркера «H-FABP Kit» (Wuhan EasydiagnоsisMedicine, Китай) в исследовании с участием 227 пациентов с предполагаемымдиагнозом ОКС имел большую чувствительность (93% против 74,5%) и меньшуюспецифичность (84% против 91,9%) по сравнению с набором «КАРД-ИНФО»[188].Работ по клиническому применению экспресс-тестов с более высокимпорогомопределениясБСЖК,которыесоответствовалибытестам«КардиоБСЖК» (10 и 15 нг/мл), в зарубежных источниках нами найдено не было.Тем не менее, показатели их диагностических характеристик укладываются впределы, полученные для тестов, определяющих более низкие концентрациибиомаркера. В работах отечественных авторов по применению экспресс-теста«КардиоБСЖК» (15 нг/мл), включивших в сумме более 3200 пациентов,показатель чувствительности колебался в интервале 72,5-96,3%, а специфичность212составляла 80-100%, что полностью соответствует полученным нами данным [3,10, 12, 14, 20, 22].Как и в имеющихся литературных источниках, показатели чувствительноститестов «КАРД-ИНФО» и «КардиоБСЖК» (15 нг/мл) у больных ИМ былинаивысшими в промежутке времени от 3 до 6 ч после начала болевого синдрома(85,7% и 92,4%, соответственно), постепенно снижаясь в более поздние сроки[131, 172].
Для теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) максимальная чувствительность кИМ отмечена в первые 1-3 ч от начала заболевания (94,7%) с последующимпостепеннымснижением(до88,6%).Этоподтверждаетсложившеесяпредставление о том, что сБСЖК является ранним маркером диагностикиповреждения миокарда [94, 129, 139, 203].Верификация диагноза ИМ представляет бóльшие затруднения в случаеотсутствия стойкой элевации сегмента ST ЭКГ. В нашей работе было показано,что для обоих тестов «КардиоБСЖК» показатели чувствительности у пациентов сОКСпST и ОКСбпST достоверно не различались, в то время, как для набора«КАРД-ИНФО» наблюдалась большая эффективность диагностики ИМ в случаеОКСпST, что, вероятно, связано с его технологическими характеристиками,позволяющими лучше выявлять более высокие концентрации маркера прибóльших по объему повреждениях миокарда.
В то время, как большинствоавторов не выявили различий в диагностических характеристиках сБСЖК убольных ОКСпST и ОКСбпST, в нескольких исследованиях была отмеченаменьшая эффективность определения сБСЖК при ОКСбпST, что такжеобъяснялось менее выраженным высвобождением биомаркера из кардиомиоцитову таких больных [96, 118, 139, 241, 242].Особое внимание в нашей работе было уделено изучению причин ипрогностическойзначимостиположительныхрезультатовтестовдлякачественного определения сБСЖК в случаях, когда наличие ИМ былоисключено данными динамики других биомаркеров, прежде всего, сердечныхтропонинов. Всего было зафиксировано 54 таких случая (8 – для набора «КАРДИНФО», 31 – для теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) и 15 – для теста213«КардиоБСЖК» (15 нг/мл)), что составило 5,2% от числа всех проведенныхтестирований.В37случаях(68,5%)окончательныйдиагнозбылклассифицирован как «нестабильная стенокардия», в 9 – «другие заболеваниясердечно-сосудистой системы» и в 8 – как «внесердечная патология».Выполненный анализ показал, что наиболее частой причиной полученияположительного результата тестов у больных без ИМ, являлось вероятное остроеили хроническое повреждение миокарда вследствие нестабильной стенокардииили некоронарогенных причин (гипертонического криза, тяжелой сердечнойнедостаточности, нарушений ритма сердца, ТЭЛА, расслаивающей аневризмыгрудного отдела аорты, выраженной анемии и терминальной почечнойнедостаточности).
Выявленные нами причины повышения концентрации сБСЖКу пациентов без ИМ соответствуют описанным другими исследователями [41,134, 163, 213]. Данные корреляционного анализа показали наличие ассоциациирезультатов изученных тестов с уровнем гемоглобина и функцией почек, приэтом, чем более выражено снижение данных показателей, тем выше шансполучения «ложноположительного» результата, что требует более тщательнойверификации диагноза и осторожной интерпретации результатов определениясБСЖК в случае наличия у больных выраженной анемии или почечнойнедостаточности.
При изучении ближайшего и отдаленного прогноза выявлено,что ОР летального исхода в течение исходной госпитализации у пациентов безИМ и положительным результатом качественного определения сБСЖК составилдля набора «КАРД-ИНФО» 7,58 (р=0,051), теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) – 7,61(р=0,046), «КардиоБСЖК» (15 нг/мл) – 7,25 (р=0,019), а в течение последующих12 месяцев – 6,83 (р=0,016), 4,76 (р=0,045) и 8,46 (р<0,001), соответственно.Такимобразом,положительныйрезультатвсехизученныхтестовассоциировался с повышенным риском летального исхода как в ранние, так иотдаленныесроки,иможетрассматриватьсякакнеблагоприятныйпрогностический фактор у пациентов с исключенным диагнозом ИМ.
Посколькуосновными маркерами для верификации диагноза в нашем исследовании являлисьсердечные тропонины, можно предположить, что сБСЖК позволяет выявлять214минимальные поражения миокарда, которые не сопровождаются значимымизменением концентрации сТн, в том числе, у больных нестабильнойстенокардией. Эта концепция согласуется с результатами работ ряда авторов,выявивших повышение концентрации сБСЖК у пациентов с ОКС и нормальнымуровнем сТн [41, 132, 264].
Проведенный ими анализ серийных образцов плазмыкрови у пациентов с нестабильной стенокардией показал наличие характерногоподъема и снижения уровня сБСЖК, подобного отмечаемому при ИМ, но с болеенизкими пиковыми концентрациями биомаркера, что отражает высокуючувствительность сБСЖК к повреждению миокарда и не должно рассматриватьсякакложноположительныйповреждениеммиокардарезультат.имеютПациентынеблагоприятныйстакимминимальнымпрогноз,чтотребуетпроведения им более тщательного наблюдения и активного лечения.Второйэтапнашегоисследованиявключалвсебясравнениедиагностических характеристик тестов для качественного определения сБСЖК иобщепринятых маркеров повреждения и некроза миокарда в группе пациентов сверифицированным диагнозом ОКС.
Было отмечено, что частота полученияположительных результатов всех изученных нами тестов на сБСЖК у больныхИМ была достоверно выше, чем у пациентов с нестабильной стенокардией.Присопоставлениипоказателейдиагностическойэффективностикачественных тестов для оценки содержания сБСЖК с другими кардиальнымимаркерами (сТн I стандартной и высокой чувствительности, МВ-КФК)использовались результаты только их первого определения, проведенного припоступлении в стационар.Тест«КАРД-ИНФО»обладаетболеевысокойчувствительностью,диагностической точностью и площадью под кривой (AUC) при RОC-анализе посравнению с сТн I и МВ-КФК, не уступая им в специфичности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
