Диссертация (1335939), страница 40
Текст из файла (страница 40)
За осложненноетечение принимали наличие хотя бы одного из следующих осложнений:летальный исход от всех причин, обструктивный шок и/или клинически значимыйрецидивТЭЛА.Сравнениеклинико-анамнестическихилабораторно-инструментальных показателей позволило выявить те из них, которые былиассоциированы с осложненным течением ТЭЛА. В частности, у пациентов снеблагоприятнымтечениемзаболеваниязначительночащеотмечалсяположительный результат качественного определения сБСЖК – в 44 (84,6%)случаях против 42 (44,7%) – в группе неосложненного течения (ОР 3,84; р<0,001).Предсказательная значимость независимых переменных в отношении развитияосложнений ТЭЛА была исследована путем проведения многофакторнойлогистической регрессии, по результатам которой построена прогностическаямодель, в которую вошли 5 переменных: «сахарный диабет 2 типа в анамнезе»,«фибрилляция предсердий в анамнезе или при осмотре», «систолическое АД <100мм рт.
ст.», «результат качественного теста на сБСЖК» и «клиренс креатинина<80 мл/мин». Полученная модель корректно сгруппировала 85,3% наблюдений(94,4% при неосложненном течении заболевания, 67,4% – при осложненном)(р˂0,001). В соответствии с коэффициентами логистической регрессии быларазработана шкала для оценки риска развития осложнений в течение 30 суток убольных с верифицированной ТЭЛА: уровень САД <100 мм рт.
ст. – 3,5 балла,наличие СД 2 типа – 2 балла, наличие ФП, уровень КК <80 мл/мин иположительный тест на сБСЖК – каждый по 1,5 балла. Показатель площади под226кривой (AUC) предложенной модели по данным RОC-анализа составил 0,896, чтопозволяет расценивать ее качество как очень хорошее. Пороговое значение шкалы(≥3,5 балла) значимо коррелировало с наличием осложненного течениязаболевания (r=0,661, p<0,001).Включенныеворигинальнуюпрогностическуюмодельпоказателидостаточно хорошо изучены у больных ТЭЛА, однако имеющиеся по ним данныев ряде случаев противоречивы. Артериальная гипотензия является одним изнаиболее признанных факторов риска неблагоприятного исхода ТЭЛА, а уровеньСАД используется в шкалах PESI, Bоva, GPS и ICОPER. В нашем исследованииуровень САД <100 мм рт.
ст. являлся самым сильным предиктором развитияосложненного течения заболевания в первые 30 суток (ОР 4,02; р<0,001).В международном регистре RIETE наличие сахарного диабета у больных ТЭЛАассоциировалось с риском развития смерти от всех причин (ОР 1,45; 95% ДИ:1,25-1,67), но не являлось независимым фактором риска летального исхода,однако данные госпитального регистра г. Томска, в который были включены 893пациента, показали влияние СД 2 типа на частоту летальных исходов [7, 110].Наши результаты подтверждают эту гипотезу – СД 2 типа служил независимымпредиктором осложненного течения заболевания (ОР 2,42; р<0,001).Ассоциация фибрилляции предсердий с неблагоприятным исходом ТЭЛАдлительное время была малоизучена, однако A.C.
Ng с соавторами (2016)отметили значительно более высокую отдаленную летальность у пациентов,имевших на момент эпизода тромбоэмболии ФП (59% против 35% у пациентовбез ФП) по данным 5-летнего наблюдения [214]. Полученные нами результатысогласуются с данной концепцией – наличие в анамнезе или при осмотре встационаре фибрилляции предсердий значимо коррелировало с неблагоприятнымисходом ТЭЛА (ОР 2,42; р<0,001).Взаимосвязь между функциональным состоянием почек и исходом ТЭЛАбыла доказана в ряде зарубежных работ. F.
Uresandi с соавторами предложилишкалу прогнозирования исхода ТЭЛА, включающую в себя оценку содержаниякреатинина сыворотки [263]. M. Kоstrubiec с соавторами показали, что снижение227СКФ у больных ТЭЛА, наряду с повышением уровня цистатина С и липокалина,ассоциированного с желатиназой нейтрофилов, указывает на острое повреждениепочек и неблагоприятный прогноз заболевания [177].
По данным A. Оuatu ссоавторами, сочетание снижения функции почек, оцененной по уровню СКФ, сдисфункцией ПЖ у пациентов с нефатальной ТЭЛА ассоциировалось с высокойлетальностью в течение последующих 2 лет, а B. Altinsоy с соавторами выявили,чтоопределениеСКФпоформулеCKD-EPIпозволяетпредсказыватьнеблагоприятные исходы у нормотензивных пациентов с ТЭЛА точнее, чемуровень мочевины или СКФ, рассчитанная по формуле MDRD [62, 222]. Нашиданные подтвердили наличие корреляции уровней креатинина, КК и СКФ сосложненным течением ТЭЛА, при этом наиболее сильная ассоциация с исходомзаболевания наблюдалась у показателя КК, в связи с чем именно он был включенв построение прогностической модели.
Полученные результаты соответствуютпредставлениямобишемическомповреждениипочекприразвитиигемодинамической перегрузки ПЖ и обструктивного шока, хотя порог КК,коррелировавший с развитием осложнений (80 мл/мин) в нашей работе был выше,чем у других авторов.Наконец,повышенныйуровеньсБСЖК,оцененныйспомощьюкачественного экспресс-теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл), по нашим даннымоказался более сильным предиктором развития осложненного течения ТЭЛА вкраткосрочном (30 суток) периоде (ОР 3,84; р<0,001), чем содержание BNP (ОР1,86; р=0,017) и cТн I (ОР 1,29; р=0,132).
Оценка уровня сБСЖК является однимиз компонентов шкалы FAST, но его пороговая концентрация в этом случае быланиже (7 нг/мл), чем в нашем исследовании [183].Проведенный RОC-анализ показал, что разработанная нами шкала имеетболее высокую предсказательную значимость (определенную по показателюAUC) во всей выборке больных ТЭЛА, чем принятые в настоящее времяпрогностические шкалы и модели (PESI, Bоva, FAST и ШИ). Одной из возможныхпричин этого является то, что шкалы Bоva и FAST были разработаны дляпопуляции нормотензивных пациентов с ТЭЛА, а мы на первом этапе оценивали228их эффективность и в группе больных с артериальной гипотензией. Индекс PESI,как и шоковый индекс, прогнозирует развитие смерти в течение 30 дней, в товремя как в нашей работе использовалась комбинированная конечная точка,включавшая в себя летальный исход от всех причин и/или развитиеобструктивного шока и/или клинически значимый рецидив ТЭЛА.Эффективность разработанной шкалы была изучена у пациентов ТЭЛАпромежуточного риска с целью выявления больных промежуточного высокогориска.
В группе осложненного течения ТЭЛА доля гемодинамически стабильныхпациентов с ≥3,5 баллами по разработанной шкале была достоверно больше, чем вгруппе без осложнений – 67,9% против 14,6% (ОР 5,82; р<0,001). Показатель AUCоригинальной шкалы по данным RОC-анализа был значимо выше, чем уостальных шкал, а алгоритм с применением разработанной шкалы позволил болееточно идентифицировать пациентов промежуточного высокого и промежуточногонизкого риска в исследованной выборке гемодинамически стабильных больныхТЭЛА, чем используемый алгоритм ESC.
Эффективность предложенной шкалы впрогнозировании развития отдаленных осложнений ТЭЛА (в интервале 30 суток –12 месяцев от момента верификации диагноза) являлась недостаточной.Наибольшее значение для прогнозирования развития осложненного течениязаболевания в отдаленном периоде принадлежит таким факторам, как наличиеонкологической патологии и анемии, КДР ЛЖ по данным ЭхоКГ и количествубаллов по шкале PESI.229ЗАКЛЮЧЕНИЕСвоевременная диагностика и стратификация риска являются важнейшимизадачами ведения больных с острым коронарным синдромом и с ТЭЛА, позволяязначительно улучшить прогноз. Вопросы ранней диагностики этих заболеваний,как на догоспитальном этапе, так и в стационаре, сохраняют особуюактуальность.Одним из наиболее ранних маркеров повреждения миокарда являетсясердечный белок, связывающий жирные кислоты. По своим диагностическимхарактеристикам (прежде всего, чувствительности) сБСЖК превосходит в первые1-6 ч после появления болевого синдрома миоглобин, МВ-КФК и сТн обычнойчувствительности.
Результаты сравнения эффективности сБСЖК и вчТн крайнепротиворечивы.Качественные методы оценки содержания сБСЖК находят большеепрактическое применение при ОКС, чем количественные методики, и могутвыполняться непосредственно у постели больного. Их использование наиболеецелесообразно в случаях ОКС без подъема сегмента ST, атипичных клиническихпроявлениях, состояниях, затрудняющих интерпретацию ЭКГ, и при отсутствиивозможности определения вчТн. Учитывая высокие показатели чувствительностиопределения сБСЖК и меньшую специфичность, применение данного маркераимеетбóльшуюзначимостьдляисключениядиагнозаИМ,чемегоподтверждения.Результаты нашей работы показывают, что отечественные тесты дляопределения сБСЖК, позволяют улучшить диагностику ОКС, особенно в ранниесроки заболевания, как при самостоятельном определении, так и в сочетании ссердечными тропонинами.
Изученные экспресс-тесты просты и удобны вприменении,нетребуютдополнительноголабораторногооборудования,отличаются высокой надежностью и, в большинстве случаев, позволяют получитьрезультат уже в течение 5-15 минут. Их максимальная диагностическаяэффективность отмечается в сроки от 1 до 6 ч после появления симптомов.230Несмотря на выявленное преимущество перед остальными маркерамиповреждения миокарда, однократное качественное определение сБСЖК непозволяет полностью исключить или подтвердить наличие ИМ. В связи с этим,болееперспективнымпредставляется«мультимаркерный»подходсодномоментным определением содержания нескольких биомаркеров, а такжесочетание оценки сБСЖК с другими лабораторно-инструментальными методамидиагностики. В нашей работе показано, что совместное проведение качественныхтестов на сБСЖК с количественным определением сердечных тропонинов какстандартной, так и высокой чувствительности, у больных ОКС при поступлении встационар позволяет выявить достоверно большее число случаев инфарктамиокарда, чем оценка содержания только тропонинов, но в ряде случаевсопряжено с гипердиагностикой заболевания.
Отсутствие ЭКГ-признаков ишемииили некроза миокарда в сочетании с отрицательным результатом определениясБСЖК с помощью тестов «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) или «КАРД-ИНФО 1+1»позволило исключить наличие ИМ в 100%, однако значимость различий посравнению с другими комбинациями, вероятно, в силу небольшого объемавыборки, не достигла уровня достоверности.Изученные тесты для качественного определения сБСЖК имели некоторыеотличия по своим диагностическим характеристикам.
Тест «КАРД-ИНФО»оказался близок по показателям чувствительности и специфичности к вчТн I, в товремя как тест «КардиоБСЖК» с порогом определения биомаркера 10 нг/млотличался большей чувствительностью, но уступал в специфичности. Тем неменее,именнокомбинацияопределениявчТнIспроведениемтеста«КардиоБСЖК» (10 нг/мл) позволяет с наибольшей вероятностью исключатьдиагноз инфаркта миокарда непосредственно при поступлении в стационар, посравнению с другими сочетаниями биомаркеров.Особый интерес в нашей работе был уделен новому тесту дляодномоментного определения содержания сБСЖК и сТн I «КАРД-ИНФО 1+1»,проведение которого у больных ОКС при поступлении в стационар позволилвыявить больше случаев ИМ по сравнению с оценкой содержания сТн I обычной231и высокой чувствительности без существенного увеличения случаев егогипердиагностики.Доказано, что положительный результат качественного определения сБСЖКможет служить независимым предиктором развития осложненного течения ОКСна стационарном этапе лечения и в течение 12 месяцев наблюдения, а включениеего вместо традиционных маркеров повреждения миокарда в шкалу GRACE 2.0,не приводит к снижению прогностической значимости данной шкалы вотношении прогнозирования исхода заболевания.Были определены наиболее частые причины получения положительногорезультата тестов для качественного определения сБСЖК у больных без ИМ, кчислу которых относятся нарушение функции почек, анемия, тяжелая сердечнаянедостаточность, гипертонический криз и фибрилляция предсердий.
Многократноповышенный риск летального исхода в течение госпитализации и 12 месяцевнаблюдения у таких пациентов, заставляет усомниться с их трактовкой как«ложноположительных»ипредположитьвозможностьсБСЖКвыявлятьминимальные повреждения миокарда, не определяемые другими маркерами.КачественныетестыдляопределениясБСЖКпоказалисвоюэкономическую эффективность по сравнению с оценкой вчТн I.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
