Диссертация (1335939), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Основныепреимущества применения набора «КАРД-ИНФО» наблюдались в ранние (1-6 ч)сроки с момента начала болевого синдрома, а также при ОКСпST, к которому,помимо случаев элевации сегмента ST, мы относили пациентов с полной блокадойЛНПГ, имплантированным желудочковым ЭКС и впервые выявленным зубцом Q215без изменений сегмента ST. При сравнении теста «КАРД-ИНФО» с МВ-КФКтакже отмечено его превосходство в показателях чувствительности, точности иAUC в группе больных ОКСбпST. Сравнение диагностических характеристиккачественного определения сБСЖК с помощью набора «КАРД-ИНФО» с вчТн Iпоказало отсутствие значимых различий между ними, за исключением болеевысоких показателей чувствительности (83,9% против 54,8%, р=0,012) и AUC(0,892 против 0,756, р=0,009) последнего в группе больных ОКСбпST.
Результатысравнения свидетельствуют о том, что применение теста «КАРД-ИНФО» имеетпреимущества перед определением сТн I стандартной чувствительности и МВКФК в выявлении и исключении ИМ у пациентов в интервале времени 1-6 ч отмомента возникновения клинических проявлений, но таковые отсутствуют вслучае определения сТн методом высокой чувствительности.Экспресс-тест«КардиоБСЖК»(10нг/мл)имелболеевысокуючувствительность, диагностическую точность и площадь под кривой (AUC) приRОC-анализе по сравнению с сТн I стандартной чувствительности и МВ-КФК вдифференциальной диагностике ОКС.
Показатель специфичности для теста«КардиоБСЖК» (10 нг/мл) не уступал сТн I и был достоверно ниже, чем у МВКФК. Как и в случае с набором «КАРД-ИНФО» основное преимущество подиагностическим характеристикам теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) наблюдалосьв первые 1-6 ч ОКС и при ОКСпST. ППЗ качественного определения сБСЖК спомощью экспресс-теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) не уступала оценке сТн I иМВ-КФК, а ОПЗ достоверно превышала таковую для данных маркеров, как вранние (1-6 ч), так и в более поздние (до 24 ч) сроки с момента появленияклинических проявлений, не достигая, однако и том, и в другом случае уровня90%. Сопоставление диагностической эффективности теста «КардиоБСЖК» (10нг/мл) и определения концентрации вчТн I, показало, большую чувствительностьтеста в первые 6 ч ОКС, при большей специфичности определения вчТн I в срокипозднее 3 ч от момента начала болевого синдрома. Более высокая точность ипоказатель AUC экспресс-теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) по сравнению с вчТн Iв интервале от 1 до 3 ч от начала ОКС, также указывают на то, что данный тест216имеет преимущество в диагностике заболевания в очень ранние сроки.
Однакополученныепоказателипрогностическойзначимостипоказывают,чтооднократный результат тестирования не может являться достаточным основаниемдля подтверждения или исключения диагноза ИМ.Оценку диагностической эффективности теста «КардиоБСЖК» (15 нг/мл)проводили по сравнению с качественным определением содержания сТн I,выполненным с помощью качественного экспресс-теста «Trоpоnin I WB-Check-1»(VEDALAB, Франция) у пациентов с ОКС в когорте 2.
Отмечены преимуществатеста«КардиоБСЖК»(15нг/мл)попоказателямчувствительности,диагностической точности и площади под кривой в ранние сроки с моментаразвития заболевания (1-6 ч) и у пациентов с ОКСпST. Специфичностьтропониновоготестабыладостоверновыше,чемтестанасБСЖК,преимущественно за счет больных ОКСбпST.Таким образом, проведенный нами анализ подтверждает полученныемногими авторами данные, что сБСЖК является более ранним маркеромповреждения и некроза миокарда по сравнению с сердечными тропонинами иМВ-КФК [56, 94, 141, 158, 211, 228, 264].
Тем не менее, его самостоятельноеоднократное определение имеет ограниченные возможности в диагностике ОКС,как с целью исключения, так и подтверждения наличия ИМ.Третий этап нашего исследования был посвящен изучению возможностиулучшения диагностики ОКС с использованием мультимаркерного подхода,включающего в себя одномоментное определение содержания сердечныхтропонинов и сБСЖК. Более поздняя верификация диагноза влечет за собойзадержку проведения необходимого лечения, что сопряжено с ухудшениемклинического течения заболевания. Как было показано D.C. Cоrteville исоавторами, у пациентов с ИМбпST и отрицательным результатом первогоопределения сТн проводилось менее агрессивное лечение, чем в случае первогопозитивного теста, что привело к двукратному увеличению частоты повторныхИМ в течение 6 месяцев [103]. Положительный результат определения сБСЖК,как более раннего маркера повреждения миокарда, в таких случаях может217способствовать выбору более активной тактики ведения, тем самым улучшаяотдаленный прогноз.
Другими преимуществами мультимаркерного подходаявляются расширение «диагностического окна» по сравнению с имеющимся укаждого из маркеров в отдельности, возможность более раннего исключениядиагноза ИМ, что позволяет избежать необоснованного обследования ипребывания больного в стационаре, и отсутствие необходимости в ряде случаевповторного определения сТн.Совместное проведение теста «КАРД-ИНФО» и определение уровня сТн I убольных ОКС при поступлении в стационар позволяет значительно увеличитьвыявляемость ИМ (на 27,7% в абсолютном значении, р<0,001) без значимогоувеличениячисласлучаевгипердиагностикизаболевания(показательспецифичности снизился всего на 2,7% (р=0,50)). В случае проведения теста«КардиоБСЖК» (10 нг/мл) в дополнение к определению уровня сТн I частотавыявления случаев ИМ повышается на 28% (р<0,001), но также значимо (на15,9%, р=0,003) увеличивается количество случаев его гипердиагностики посравнению с определением одного сТн I.
Преимущества совместного определениядвух биомаркеров отмечено как в случае ОКСпST, так и ОКСбпST, но только впервые 6 ч от момента появления симптомов.Определение содержания сБСЖК с помощью набора «КАРД-ИНФО» вдополнении к количественному анализу вчТн I при поступлении в стационар упациентов с ОКС в когорте 1 позволило выявить на 14,4% (р<0,001), а с помощьютеста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) – на 25,0% (р<0,001) в абсолютном значениибольше случаев ИМ в первые 1-6 ч от начала заболевания по сравнению соценкой содержания только вчТн I. Важно отметить, что проведение теста«КардиоБСЖК» (10 нг/мл) в сочетании с количественным определением вчТн Iпозволило выявить 100% случаев ИМ в группе пациентов с ОКСбпST уже припоступлении в стационар. В случае с тестом «КАРД-ИНФО» повышениепоказателячувствительностисовместногоопределениябиомаркеровнесопровождалось значимым снижением специфичности (88,4% против 92,8% приопределении только вчТн I (p=0,250)).
Совместная оценка сБСЖК с помощью218теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) и вчТн I имела достоверно меньшуюспецифичность по сравнению с определением вчТн I во все сроки позднее 3 ч отмомента появления симптомов (66,7% против 92,8% (p<0,001) во всей выборке).Проведение качественных тестов на сБСЖК в сочетании с определением вчТн Iнедостоверно снижало показатель ППЗ, однако значимо увеличивало ОПЗ,которая в случае применения теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) достигала уровня93,9%, а во всей выборке пациентов когорты 1 – 94,8%.
Эти значения, вероятно, всилу недостаточной статистической мощности, лишь немного не достигаютрекомендованного порога в 97-98% для того, чтобы быть отнесены к надежномуметоду исключения наличия ИМ.Возможность улучшения дифференциальной диагностики ОКС с помощьюмультимаркерного подхода в нашей работе была также изучена путем апробацииэкспресс-теста для качественного одновременного определения содержаниясБСЖК и cТн I «КАРД-ИНФО 1+1». Диагностические характеристики экспресстестаоцененыдиагностическойввыборкеточностииз184пациентовкомбинированногокогортытеста1.средиПоказательбольныхсверифицированным ОКС составил 88,7%, что выше, чем у всех изученныхмаркеров (сТн стандартной и высокой чувствительности, МВ-КФК и сБСЖК,определенногокакколичественным,такикачественнымметодами)вотдельности.
Экспресс-тест «КАРД-ИНФО 1+1» позволяет выявлять большееколичество случаев ИМ по сравнению с первым количественным определениемсТн I на 18,4%, а вчТн I – на 11,0%, без значимого снижения специфичности.Основные преимущества теста «КАРД-ИНФО 1+1» наблюдались в ранние (1-6 ч)сроки от момента появления болевого синдрома и при ОКСпST. Ни по одномупоказателю диагностической эффективности экспресс-тест с комбинациейбиомаркеров не уступал сердечным тропонинам I стандартной и высокойчувствительности. В литературе нами были найдены данные только по одномуаналогичному тесту для совместного качественного определения сБСЖК и сТн I.R. Alcalai с соавторами в выборке из 138 больных ОКС и 87 пациентов с болевымсиндромомвгрудинеишемическогогенеза,изучилидиагностические219характеристики экспресс-теста «SensAheart» (Nоvamed, Израиль) с порогомопределения сБСЖК 5 нг/мл и сТн – 1 нг/мл.
Было показано, что данный тестимеет значительно большую чувствительность в сроки 1-4 ч от моментавозникновения симптомов по сравнению с определением вчТн Т – 78,4% против50,0%, однако в целом несколько уступает изученному нами тесту «КАРД-ИНФО1+1» по показателям чувствительности (80,4% против 88,1%) и специфичности(86,2% против 89,8%) [45, 59].Возможность подтверждения или исключения ИМ непосредственно припоступлении в стационар также изучена на совместной оценке данных ЭКГ ирезультатов определения биомаркеров. Было выявлено, что наиболее высокойППЗобладалакомбинацияЭКГ-признаковишемии/некрозамиокардаиположительного результата качественного теста на сТн I, позволявшаяопределитьналичиеИМв99,2%.Отмеченостатистическизначимоепреимущество данной комбинации перед всеми остальными сочетаниями ЭКГпризнаков и маркеров повреждения и/или некроза миокарда, за исключениемвчТн I.
С практической точки зрения, не менее важной задачей являетсясвоевременное исключение наличия ИМ, позволяющее в ряде случаев провестираннюю выписку пациентов из стационара и снизить расходы на госпитализацию.Отрицательнаяпрогностическаязначимостьотсутствияпроявленийишемии/некроза миокарда на ЭКГ и негативного результата качественногоопределения сБСЖК с помощью экспресс-теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) илитеста для одномоментного определения содержания сБСЖК и сТн I «КАРДИНФО 1+1» составила 100%, не достигнув, однако, значимых различий с другимикомбинациями отсутствия ЭКГ-признаков и содержания биомаркеров, вероятно, всилу недостаточного объема выборки.В исследовании FAME-ER было показано, что оценка содержания сБСЖК,как количественным, так и качественным методами, улучшает диагностическуюточность в дополнение к клиническим данным и ЭКГ у пациентов с ОКС, однаконе имеет дополнительной диагностической ценности в случаях, когда доступноопределение вчТн T.
Авторы приходят к выводу, что, тем не менее, сБСЖК,220наряду с вчТн, может играть важную роль в ранней стратегии исключениядиагноза ИМ у пациентов с низким и средним риском, оцененным по даннымклиническойкартиныиЭКГ[71].Необходимодальнейшееизучениевозможностей данного подхода, в том числе, на догоспитальном этапе и вусловиях отделений неотложной помощи.На четвертом этапе исследования мы изучили возможность использованиярезультатов качественного определения содержания сБСЖК для прогнозированиятечения ОКС во время госпитализации и последующих 12 месяцев наблюдения.Серия выполненных ранее работ показала высокую прогностическую значимостьопределения сБСЖК в предсказании исходов ОКС [48, 84, 126, 147, 216, 239, 255].S.K.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
