Диссертация (1335939), страница 33
Текст из файла (страница 33)
В 25 случаях (86,2%) смерть наступила до окончаниягоспитализации, в 4 (13,8%) – после выписки из стационара. По данным аутопсииТЭЛА расценена как непосредственная причина смерти в 20 случаях (69,0%), в 4случаях (13,8%) выявлены конкурирующие с ТЭЛА в танатогенезе состояния, в 5случаях (17,2%) секция не проведена.При оценке отдаленного исхода (через 12 месяцев наблюдения) полученыданные о 109 (90,1%) выписанном из стационара пациенте. 12 больных (9,9%)183были потеряны для наблюдения. В течение отдаленного периода наблюденияпроизошло еще 17 летальных исходов. Таким образом, показатель общейлетальности в течение 12 месяцев составил 33,3%. Наиболее частой причинойсмерти в отдаленном периоде являлись онкологические заболевания (8 случаев),рецидив ТЭЛА и кровотечения (по 2 случая).
В 5 случаях точную причину смертиустановить не удалось. У 6 больных развился повторный эпизод ТЭЛА, в томчисле в двух случаях – фатальный.Кровотеченияразличнойстепенитяжестинафонепроводимойантитромботической терапии отмечались за время наблюдения у 50 больных(33,3%), в том числе желудочно-кишечные – в 13 (26%) случаях, носовые – в 10(20%), подкожные гематомы – в 9 (18%), маточные – в 5 (10%), гематурия – в 4(8%), из десен – в 3 (6%), субарахноидальное и внутрисуставное – по 1 (2%), изнескольких источников – в 4 (8%).
В 14 (28%) случаях эпизод кровотечениярегистрировался в ходе первичной госпитализации, в 31 (62%) – после выписки изстационара, у 5 больных (10%) эпизоды возникали как в стационаре, так и послевыписки. 8 (16%) случаев кровотечений расценены как клинически значимые.3.7.1. Сравнительный анализ групп осложненного и неосложненноготечения ТЭЛА в первые 30 суток от момента постановки диагнозаВ качестве осложненного (неблагоприятного) течения ТЭЛА была выбранакомбинированная конечная точка, включающая в себя, как минимум, одно изследующих осложнений, случившихся в первые 30 суток после верификациидиагноза: летальный исход (от всех причин), обструктивный шок и/иликлинически значимый рецидив ТЭЛА.
В группу осложненного течения (группа 1)вошли 53 пациента (35,3%), с неосложненным (благоприятным) течением (группа2) – 97 больных (64,7%).3.7.1.1. Сравнительный анализ демографических и анамнестическиххарактеристик в группах осложненного и неосложненного течения ТЭЛА184Сравнительный анализ демографических и анамнестических характеристикгрупп больных ТЭЛА в зависимости от наличия жизнеугрожающих осложненийзаболевания представлен в таблице 3.40.Таблица 3.40 – Сравнение демографических и анамнестическиххарактеристик групп осложненного и неосложненного течения ТЭЛА впервые 30 суток от момента верификации диагноза (n (%), Ме [Q1-Q3])ХарактеристикаpГруппа 1Группа 2(пациенты с(пациенты сосложненнымнеосложненнымтечением ТЭЛА)течением ТЭЛА)5397–Возраст, лет75 [59,5-82,0]65 [51,5-75,0]0,012Женский пол33 (62,3%)61 (62,9%)0,9402 [1-3]2 [1-7]0,0364 [3-5]3 [2-4]0,001Стенокардия напряжения7 (13,2%)14 (14,4%)0,836Перенесенный ИМ14 (26,4%)8 (8,2%)0,003ХСН26 (49,1%)29 (29,9%)0,020Перенесенный инсульт или ТИА11 (20,8%)14 (14,4%)0,321Артериальная гипертензия47 (88,7%)73 (75,3%)0,049Ожирение22 (41,5%)52 (53,6%)0,157Фибрилляция предсердий22 (41,5%)12 (12,4%)<0,001Сахарный диабет 2 типа22 (41,5%)12 (12,4%)<0,001Активные курильщики4 (7,5%)22 (22,7%)0,023Предшествующие эпизоды ВТЭ11 (20,8%)18 (18,6%)0,745Варикозная болезнь вен н/к6 (11,3%)32 (33,0%)0,004Хронические обструктивные11 (20,8%)29 (29,9%)0,226Язвенная болезнь желудка или 12 п.-к.5 (9,4%)8 (8,2%)0,805Онкологические заболевания8 (15,1%)9 (9,3%)0,283Синкопальные состояния при13 (24,5%)23 (23,7%)0,911Количество больныхСрок с момента появления симптомовдо верификации диагноза ТЭЛА, днейКоличество факторов риска ВТЭзаболевания легкихманифестации ТЭЛА185Анализ данных показал, что пациенты с осложненным течением ТЭЛАбыли в среднем на 10 лет старше, имели меньшие сроки от момента появленияклинических проявлений до постановки диагноза и большее количество факторовриска ВТЭ.
В группе осложненного течения заболевания чаще в анамнезеотмечался перенесенный ИМ (ОР 2,09 (95% ДИ: 1,39-3,15), p=0,003), признакиХСН (ОР 1,66 (95% ДИ: 1,09-2,54), p=0,02), АГ (ОР 1,96 (95% ДИ: 0,93-4,14),p=0,049), СД 2 типа (ОР 2,42 (95% ДИ: 1,64-3,58), p<0,001), ФП (ОР 2,42 (95%ДИ: 1,64-3,58), р<0,001), реже – варикозная болезнь вен н/к (ОР 0,38 (95% ДИ:0,18-0,81), p=0,004) и курение (ОР 0,39 (95% ДИ: 0,15-0,98), p=0,023).Для переменных «возраст», «количество факторов риска ВТЭ» и «срок смомента появления симптомов до верификации диагноза ТЭЛА» с помощьюRОC-анализа и оценки координат кривой были определены пороговые значения,ассоциированные с развитием осложненного течения заболевания. В группенеблагоприятного течения ТЭЛА чаще отмечался возраст ≥75 лет (27 (50,0%)против 26 (27,1%), ОР 1,85 (95% ДИ: 1,21-2,82), р=0,005), срок до постановкидиагноза ≤2 суток (38 (43,7%) против 15 (23,8%), ОР 1,83 (95% ДИ: 1,11-3,03),р=0,012) и количество факторов риска ВТЭ ≥4 (23 (53,5%) против 30 (28,0%), ОР1,91 (95% ДИ: 1,26-2,88), р=0,003).При корреляционном анализе выявлено наличие ассоциаций слабой силымежду неблагоприятным исходом и возрастом больных ≥75 лет (φ=0,230;p=0,005), сроком до постановки диагноза ТЭЛА ≤2 дней (φ=0,205; p=0,012),количеством ФР ВТЭ ≥4 (φ=0,241; p=0,003), наличием в анамнезе перенесенногоИМ (φ=0,245; p=0,003), АГ (φ=0,160; p=0,049), ХСН (φ=0,190; p=0,02), варикознойболезни вен н/к (φ=-0,238; p=0,003) и курением (φ=-0,191; p=0,019), среднейположительной связи - между наличием у пациентов сопутствующего СД 2 типа(φ=0,333; p<0,001) и ФП (φ=0,333; p<0,001).
По остальным анамнестическимхарактеристикам различий между группами осложненного и неосложненноготечения ТЭЛА не выявлено (p>0,05).1863.7.1.2. Сравнительный анализ клинических характеристик в группахосложненного и неосложненного течения ТЭЛАПри сравнении клинических характеристик, определенных при поступлении,выявлено, что у больных с неблагоприятным течением заболевания отмечалисьболее высокие показатели ЧД и ЧСС и более низкие уровни SpО2 и САД (табл.3.41).Таблица 3.41 – Сравнение клинических характеристик групп осложненного инеосложненного течения ТЭЛА в первые 30 суток от момента верификациидиагноза, Ме [Q1-Q3]ХарактеристикарГруппа 1 (пациенты сГруппа 2 (пациенты сосложненнымнеосложненнымтечением ТЭЛА)течением ТЭЛА)167 [161,5-175]168 [160,5-176]0,77980 [70-100]85 [75-101,5]0,23428,0 [24,9-34,7]31,1 [26,0-35,9]0,14924 [20-28]19 [16-23]<0,001SpО2, %90 [81,0-93,5]95 [91-97]<0,001ЧСС, ударов в минуту106 [90-114]95 [80-108]0,001100 [80,0-124,5]130 [114,5-140,0]<0,001Рост, смМасса тела, кг2ИМТ, кг/мЧД, в минутуСистолическое АД, мм рт.
ст.Проведенный RОC-анализ с оценкой координат кривой позволил определитьпороговые значения указанных характеристик, ассоциированные с осложненнымтечением заболевания. В группе неблагоприятного течения ТЭЛА чащеотмечалась ЧД ≥22 в мин (37 (53,6%) против 14 (17,7%), ОР 3,03 (95% ДИ: 1,795,11), р<0,001, φ=0,377), SpО2 ≤90% (31 (58,5%) против 18 (20,2%), ОР 2,89 (95%ДИ: 1,81-4,63), р<0,001, φ=0,389), ЧСС ≥110 уд/мин (25 (53,2%) и 27 (26,5%), ОР2,01 (95% ДИ: 1,32-3,06), р=0,001, φ=0,261) и значение САД <100 мм рт. ст. (24(44,4%) и 16 (23,9%), ОР 4,02 (95% ДИ: 2,82-5,73), р<0,001, φ=0,556).1873.7.1.3.
Анализ лабораторных показателей в группах осложненного инеосложненного течения ТЭЛА3.7.1.3.1. Результаты качественного определения сБСЖК с помощьюэкспресс-теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл)Положительный результат теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) зафиксирован у86 из 146 пациентов (58,9%), в том числе слабоположительный – у 24, отчетливоположительный – у 62, отрицательный – у 60 (41,1% от числа обследованных). В 1(0,7%) случае реакция в виде появления контрольной полоски отсутствовала, всвязи с чем было проведено повторное тестирование с помощью другого тестнабора.
У пациентов высокого риска летального исхода положительный результатэкспресс-теста зарегистрирован в 21 из 25 случаев (84%), промежуточноговысокого – в 54 из 80 (67,5%), промежуточного низкого – в 11 из 41 (26,8%).Таким образом, выявлена прямая корреляция средней силы положительногорезультата теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) с риском летального исхода,оцененного по алгоритму ESC (φ=0,425; р<0,001).Для определения возможных ассоциаций результата теста «КардиоБСЖК»(10 нг/мл) с клинико-анамнестическими и лабораторно-инструментальнымихарактеристиками больных проведен корреляционный анализ.
Проанализированытакие характеристики как: пол, возраст, ИМТ, факторы риска и сопутствующиезаболевания, время от начала клинических проявлений, клинические показатели(ЧД, SpО2, ЧСС, САД), лабораторные показатели (уровни гемоглобина, BNP, Dдимера, креатинина сыворотки, КК, СКФ, сТн I), данные ЭхоКГ (уровни ФВ ЛЖ,СДЛА, размеры ПП, ПЖ, ВТПЖ, КДР ЛЖ, соотношение ПЖ/ЛЖ, наличиегипокинеза ПЖ, тромбоза правых отделов сердца, парадоксального движенияМЖП) и МСКТ (уровень тромботического поражения легочного русла).Выявленоналичиеассоциациисреднейсилырезультататеста«КардиоБСЖК» (10 нг/мл) с возрастом больных (r=0,378; р<0,001), уровнямиSpО2 (r=-0,306; р<0,001), КК (r=-0,377; р<0,001), СКФ (r=-0,354; p<0,001) иповышенным уровнем сТн I (φ=0,374; р<0,001).
Также отмечены достоверные188слабые ассоциации результата теста с количеством факторов риска ВТЭ (r=0,281;р=0,001), наличием в анамнезе перенесенного ИМ (φ=0,196; р=0,018), ХСН(φ=0,247; р=0,003), АГ (φ=0,177; р=0,032), ФП (φ=0,263; р=0,002) и СД 2 типа(φ=0,197; р=0,017), курением (φ=-0,23; р=0,005), уровнями ЧД (r=0,242; р=0,003),САД (r=-0,266; р=0,001), креатинина (r=0,247; р=0,003), BNP (r=0,264; р=0,004),размерами ПП (r=0,236; р=0,005), ПЖ (r=0,166; р=0,049), ВТПЖ (r=0,226;р=0,017), наличием зон гипокинеза ПЖ (φ=0,183; р=0,029), соотношениемразмеров ПЖ и ЛЖ (r=0,203; р=0,016) по данным ЭхоКГ и уровнем поражениялегочного русла по данным МСКТ (r=-0,205; р=0,018).
Ассоциации результататеста «КардиоБСЖК» с остальными характеристиками являлись слабыми инедостоверными (р>0,05).Для подтверждения наличия взаимосвязи результатов теста «КардиоБСЖК»(10 нг/мл) с изученными характеристиками выполнен многофакторный анализметодом бинарной логистической регрессии. В качестве зависимой использовалидихотомическую переменную «результат теста «КардиоБСЖК», а в качествековариаций вводили переменные «возраст», уровни SpО2 и КК, «повышенныйуровень сТн I», «количество факторов риска ВТЭ», «ИМ в анамнезе», «АГ»,«фибрилляция предсердий», «сахарный диабет 2 типа», «курение», уровни ЧД,САД, креатинина, BNP, размеры ПП, ПЖ, ВТПЖ, «наличие зон гипокинеза ПЖ»,«соотношение размеров ПЖ и ЛЖ» и «уровень поражения легочного русла поданным МСКТ».Полученнаярегрессионнаямоделькорректносгруппировала75,3%наблюдений (р˂0,001), что показывает ее хорошее качество.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
