Диссертация (1335939), страница 36
Текст из файла (страница 36)
По остальным изученным показателям инструментальных методовисследования отличий не выявлено (табл. 3.55).Таблица 3.55 – Сравнение данных инструментальных методов исследованияу пациентов с ТЭЛА в зависимости от наличия или отсутствия отдаленныхосложнений (n (%), Ме [Q1-Q3])ХарактеристикаГруппа 1 (пациенты сГруппа 2 (пациенты сосложненнымнеосложненнымотдаленным течением)отдаленным течением)pЭхокардиографическое исследованиеФВ ЛЖ, %66 [54,5-70]65 [58-68]0,75060,0 [47,3-70]56,5 [43,5-65,0]0,217Размер ПП, см4,7 [4,4-5,1]4,7 [4,3-5,1]0,747Размер ПЖ, см3,9 [3,7-4,2]4,0 [3,4-4,2]0,881ВТПЖ, см3,5 [3,3-4,0]3,3 [3,1-3,5]0,051СДЛА, мм рт.
ст.205КДР ЛЖ, см4,3 [4,0-4,7]4,6 [4,2-4,9]0,0310,93 [0,85-1,03]0,88 [0,72-0,97]0,144Гипокинез ПЖ7 (33,3%)22 (25,6%)0,584Тромбоз правых отделов сердца1 (4,8%)6 (7,0%)1,0Парадоксальное движение МЖП12 (57,1%)32 (37,2%)0,137Соотношение ПЖ/ЛЖМСКТ с контрастированием легочных артерийПроксимальное поражение ЛА11 (61,1%)46 (55,4%)0,858Дистальное поражение ЛА7 (38,9%)37 (44,6%)0,858УЗАС венНаличие тромботических масс16 (76,2%)53 (60,9%)0,292Отсутствие тромботического5 (23,8%)34 (39,1%)0,292пораженияПри сопоставлении прогностических шкал выявлено, что у пациентов сналичием отдаленных осложнений, было большее количество баллов по шкалеPESI – 104 [90-127,5] против 93,5 [67,3-110,8], р=0,019.
По остальным изученнымшкалам (включая разработанную нами для прогнозирования краткосрочныхосложнений ТЭЛА) значимых различий не выявлено (табл. 3.56).Таблица 3.56 – Сравнительный анализ прогностических шкал в группахосложненного и неосложненного отдаленного течения ТЭЛА (Ме [Q1-Q3])ШкаларГруппа 1 (пациенты сГруппа 2 (пациенты сосложненнымнеосложненнымотдаленным течением)отдаленным течением)ШИ, показатель индекса0,88 [0,64-1,06]0,77 [0,62-1,00]0,325PESI, количество баллов104 [90-127,5]93,5 [67,3-110,8]0,019FAST, количество баллов2,0 [1,5-3,5]0,433Bоva, количество баллов2,0 [1,5-3,5]2,0 [0,38-3,5]4,0 [2,0-4,0]Оригинальная шкала,3,0 [1,5-3,3]2,0 [1,5-4,3]0,479количество баллов0,578206При сравнении групп по наличию осложнений ТЭЛА в краткосрочномпериоде и продолжительности исходной госпитализации значимых различийвыявлено не было (табл.
3.57).Таблица 3.57 – Сравнение групп осложненного и неосложненногоотдаленного течения ТЭЛА в зависимости от наличия осложнений вкраткосрочном периоде и продолжительности госпитализации (n (%), Ме [Q1Q3])ХарактеристикаОбструктивный шокНефатальный рецидив ТЭЛАИнфарктная пневмонияПродолжительность исходнойpГруппа 1 (пациенты сГруппа 2 (пациенты сосложненнымнеосложненнымотдаленным течением)отдаленным течением)5 (23,8%)16 (18,2%)0,78004 (4,5%)1,06 (28,6%)29 (33,0%)0,9013 [11-15,8]14 [11-17]0,366госпитализации, суткиТаким образом, из всех изученных показателей группы осложненного инеосложненного течения отдаленного периода после перенесенной ТЭЛАразличались лишь по наличию в анамнезе онкопатологии, доле пациентов санемией, конечно-диастолическому размеру ЛЖ и количеству баллов по шкалеPESI.
При корреляционном анализе отмечено наличие связи средней силы междуразвитием отдаленных осложнений и имевшимся онкологическим заболеванием(φ=0,345; p=0,001), слабой силы – с наличием анемии (φ=0,204; p=0,033), КДР ЛЖ(r=-0,209; p=0,031) и количеством баллов по шкале PESI (r=0,225; p=0,019).207Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВВ нашей работе впервые изучены диагностические характеристики всехдоступныхвнастоящеевремяотечественныхкачественныхиммунохроматографических тестов для оценки содержания сБСЖК у больных,поступавших в стационар с направительным диагнозом «острый коронарныйсиндром»: «КАРД-ИНФО» (с аналитической чувствительностью к маркеру 7нг/мл), «КардиоБСЖК» (с аналитической чувствительностью 10 нг/мл) и «КАРДИНФО 1+1» – для качественного одновременного определения содержаниясБСЖК и cТн I (с аналитической чувствительностью к сБСЖК 7 нг/мл, cТн I – 1,2нг/мл).
Кроме того, был проведен дополнительный анализ многоцентровогоисследования ИСПОЛИН, в котором применялся экспресс-тест «КардиоБСЖК» (саналитической чувствительностью к сБСЖК 15 нг/мл). Также впервые былоизучено применение теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) с целью выявленияповреждения миокарда ПЖ и оценки прогностической значимости результатовтеста у больных ТЭЛА высокого и промежуточного риска летального исхода.Для этой цели нами были сформированы три когорты больных. Две когортысоставили пациенты, госпитализированные с предварительным диагнозом ОКС:когорта проспективного наблюдения (236 человек), в которой были изученытесты «КАРД-ИНФО», «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) и «КАРД-ИНФО 1+1» икогорта проспективного наблюдения с ретроспективным анализом данных (592больных), в которой использовался тест «КардиоБСЖК» (15 нг/мл).
В третьюкогорту вошли 173 больных с верифицированным диагнозом ТЭЛА, из которыхдляанализабылиотобраны150пациентов,имевшиевысокийилипромежуточный риск развития летального исхода, согласно алгоритму ESC (2014)[176].Из 828 пациентов когорт 1 и 2, диагноз ОКС был подтвержден в 752 (90,8%)случаях – у 569 больных по результатам проведенного обследования был выявленострый инфаркт миокарда, у 183 – диагностирована нестабильная стенокардия. У39 больных (4,7%) в качестве окончательного диагноза были определены другие208заболевания сердечно-сосудистой системы, а еще в 37 (4,5%) случаях причинойболевого синдрома в грудной клетке являлась внесердечная патология.Соотношение пациентов с подтвержденным и исключенным диагнозом ОКС внашей выборке больных было значительно выше, чем в большинстве работзарубежных авторов [137, 160, 277].
Необходимо отметить высокое качествопроизводства всех изученных экспресс-тестов, не уступающее иностранныманалогам, – проведение повторного тестирования из-за отсутствия реакциипотребовалось лишь в четырех случаях (0,4%), а доля слабо положительных(сомнительных)результатов,которыемоглибытьнеоднозначноинтерпретированы, колебалось в интервале от 16% (у теста «КардиоБСЖК» 15нг/мл) до 29,3% (у теста «КАРД-ИНФО 1+1»). Исследователи качественногоэкспресс-теста «CardiоDetect» (Германия) приводят данные о частоте отсутствияреакции, достигавшей 10%, а случаев, потребовавших повторной постановкитеста, в пределах 13,6-21% [71, 88, 198]. Все случаи, в которых результатытестирования вызывали сомнения, учитывая больший риск гиподиагностики, внашем исследовании расценивали как положительные.С учетом того, что когорту 1 составили больные, госпитализированные встационар в 2015-2018 гг., а когорту 2 – в 2011-2012 гг., важным представлялосьсопоставление проведенного обследования и лечения, а также исходовзаболевания по результатам краткосрочного (в течение госпитализации) и болеедлительного (в течение 12 месяцев) наблюдения.
Выполненный анализ показал,что произошедшие за эти годы коренные преобразования в вопросах оказаниямедицинской помощи больным ОКС (маршрутизация лечения больных, созданиеспециализированныхсосудистыхцентров,внедрениеновыхтехнологийдиагностики и лечения), позволили значительно улучшить прогноз. Так, убольных когорты 1 по сравнению с когортой 2 в диагностике заболеваниязначительно чаще использовалось определение сердечных тропонинов (в томчисле, высокочувствительным методом) вместо МВ-КФК, чаще выполнялосьэхокардиографическоеисследование(94,1%против89,0%)икоронароангиография (65,7% против 49,3%), а в лечении резко выросла доля209пациентов, которым в качестве метода реперфузии проводилось ЧКВ (48,3%против 35,1%), назначались ингибиторы P2Y12 рецепторов (94,5% против 68,1%),фондапаринукс (19,7% против 3,4%), блокаторы ангиотензиновых рецепторов(18,6% против 1,4%) и антагонисты минералкортикоидных рецепторов (28,8%против 17,5%).
В результате, в течение периода госпитализации в когорте 1выявлена более низкая частота развития ранней постинфарктной стенокардии(1,3% против 8,6%), умеренной и выраженной ОСН (II-IV ФК по классификацииKillip) – 11,1% против 24,5%, отмечена тенденция к уменьшению числа случаеврецидива ИМ (с 3,7% до 1,3%) и снижению уровня летальности (с 10,0% до 7,2%),а по данным 12 месяцев наблюдения – сокращению частоты развития ИМ (с14,4% до 5,2%) и ХСН (с 60,4% до 37,1%).На первом этапе исследования, нами были изучены диагностическиехарактеристики тестов для качественного определения сБСЖК во всей выборкебольныхсоответствующейкогорты,атакжепроведеносопоставлениерезультатов качественного и количественного методов оценки содержаниясБСЖК у больных когорты 1.
Было выявлено, что результаты тестов «КАРДИНФО» и «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) достоверно коррелируют с даннымиколичественногоопределениясодержаниясБСЖК(r=0,711иr=0,501,соответственно; р<0,001). Соответствие качественного и количественногометодов определения сБСЖК также подтверждено путем расчета меры согласиякаппа, которая была больше для набора «КАРД-ИНФО» по сравнению с тестом«КардиоБСЖК»(10нг/мл).Чувствительностьнабора«КАРД-ИНФО»вдиагностике ИМ составила 74,5%, экспресс-теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) –91,2%, «КардиоБСЖК» (15 нг/мл) – 75,9%.
Показатель специфичности дляизучаемых тестов равнялся 91,9%, 65,6% и 90,6%, соответственно. Несмотря наразличия в показателях чувствительности и специфичности, все три теста имелиблизкую диагностическую точность, соответствовавшую 81,8% – у набора«КАРД-ИНФО» и по 79,9% – у тестов «КардиоБСЖК» (10 и 15 нг/мл).Положительная прогностическая значимость определения сБСЖК у больных спредполагаемым ОКС с помощью набора «КАРД-ИНФО» составила 92,7%,210экспресс-теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) – 77,0%, «КардиоБСЖК» (15 нг/мл) –95,6%, отрицательная прогностическая значимость – 72,2%, 85,5% и 58,2%,соответственно.
Учитывая показатели прогностической значимости, можнозаключить, что тесты «КАРД-ИНФО» и «КардиоБСЖК» (15 нг/мл) обладаютлучшей способностью подтверждать наличие ИМ, в то время как тест«КардиоБСЖК» (10 нг/мл) позволяет с большей надежностью исключать его. Темнеменее,абсолютныезначенияуказанныхпоказателейнепозволяютиспользовать самостоятельное однократное проведение изученных тестов дляпринятия решения об окончательном диагнозе.Неожиданной находкой в нашей работе стала бóльшая чувствительность именьшая специфичность теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) по сравнению снабором «КАРД-ИНФО», имеющего более низкий порог определения сБСЖК (7нг/мл).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
