Диссертация (1335939), страница 39
Текст из файла (страница 39)
Hо с соавторами показали, что сБСЖК является независимым предикторомсердечно-сосудистых событий и у больных со стабильными формами ИБС,прежде всего, смерти и госпитализаций, обусловленных острой сердечнойнедостаточностью, а Y. Оtaki с соавторами отметили, что более высокиеконцентрации сБСЖК при наличии у больных сердечно-сосудистых факторовриска, ассоциированы с повышенным риском сердечно-сосудистой и общейсмертности, что может быть полезным для раннего выявления субъектоввысокого риска в общей популяции [142, 221]. В нашей работе за осложненноетечение заболевания была выбрана комбинированная конечная точка, включавшаяв себя летальный исход и/или случаи развития ИМ и/или тяжелой ОСН (III-IV ФКпо Killip).
Проведенный корреляционный анализ позволил выявить показатели,ассоциированные с наличием осложнений в течение госпитализации иотдаленномлогистическойпериоде.Срегрессиипомощьювыполненногомногофакторногоанализа,методомбылабинарнойустановленадостоверная независимая связь развития комбинированной конечной точки встационаре c переменными «возраст >67 лет», «наличие в анамнезе перенесенногоОНМК/ТИА» и «результат теста «КАРД-ИНФО», а в течение 12 месяцев – спеременными «возраст >66 лет», «ФВ ЛЖ ≤50%» и «результат теста «КАРДИНФО». Таким образом, нами был сделан вывод о том, что положительныйрезультат качественного определения сБСЖК с помощью теста «КАРД-ИНФО»221может служить независимым предиктором развития осложненного течения ОКС,а именно комбинированной конечной точки – летальный исход и/или развитиеИМ и/или тяжелой сердечной недостаточности, как в течение госпитализации (ОР5,05 (95% ДИ: 1,51-16,93), р=0,003), так и последующего 12-месячногонаблюдения (ОР 2,50 (95% ДИ: 1,21-5,14), р=0,009).Еще одним направлением нашего исследования стала оценка эффективностивключения результата качественного определения сБСЖК в прогностическуюшкалу GRACE 2.0 вместо традиционных маркеров повреждения и некрозамиокардаупациентовсОКС.ШкалаGRACEявляетсянаиболеераспространенной и признанной для стратификации риска неблагоприятныхсобытий у больных ОКС, а одним из ее компонентов является уровеньбиомаркеров некроза миокарда.
В регистре Glоbal Registry оf Acute CоrоnaryEvents (GRACE), проводившимся в 1999-2009 гг., в качестве таких маркеровиспользовались МВ-КФК, КФК и сердечные тропонины I и T, определенныеметодом стандартной чувствительности [122]. Сведений о применении сБСЖК вкачестве маркера повреждения миокарда в составе данной шкалы нам найти неудалось, однако в работе T. Оnda с соавторами было отмечено, что добавление кшкале GRACE результатов определения сБСЖК и мозгового натрийуретическогопептида повышало точность прогнозирования осложнений ОКС по сравнению сприменением толькошкалыGRACE [219].
Дляоценкиэффективностипрогнозирования течения ОКС с помощью шкалы GRACE 2.0 при включении внее различных кардиальных маркеров (МВ-КФК, сТн I, вчТн I и сБСЖК,определенного качественным и количественным способом) пациентам когорты 1с подтвержденным диагнозом ОКС был проведен расчет риска летального исходаза период госпитализации и в течение 12 месяцев наблюдения, а такжекомбинированной конечной точки (летальный исход и/или развитие ИМ) втечение 12 месяцев, с поочередным использованием результатов оценкисодержанияразличныхмаркеровповрежденияинекрозамиокарда.Эффективность прогностической шкалы оценивалась с помощью RОC-анализа cопределением и сопоставлением соответствующих показателей площади под222кривой (AUC). Выполненный анализ с попарным сравнением показателей AUCпоказалихблизкиезначенияиотсутствиедостоверныхразличийвпрогнозировании развития всех конечных точек при использовании разныхмаркеров, что подтверждает возможность использовать результат определениясБСЖК, как количественным, так и качественным методами, в составе даннойшкалы при расчете риска летального исхода в течение госпитализации и 12месяцев наблюдения, а также летального исхода и развития ИМ в течение 12месяцев после ОКС.Для оценки экономической целесообразности внедрения качественногоопределения сБСЖК в диагностический процесс при подозрении на ОКС былпроведен клинико-экономический анализ с определением коэффициента затрат наединицу эффективности, экономических потерь от госпитализации пациентов безИМ,экономическойвыгодыотвыявлениядополнительныхслучаевгоспитализации с «неправильным» диагнозом и суммарный эффект от снижениячисла таких госпитализаций.
Наименьший показатель затрат на единицуэффективности имеет количественное определение сТн I, что связано с егонаименьшей стоимостью. Тест «КАРД-ИНФО» уступает определению сТн I покоэффициенту эффективности затрат, но имеет значительно меньший показательэкономических потерь от необоснованной госпитализации пациентов без ИМ. Всетесты на сБСЖК имеют лучший коэффициент эффективности затрат, чем вчТн I,а тесты «КАРД-ИНФО» и «КардиоБСЖК» (15 нг/мл) еще и меньшие показателипотерь. При оценке мультимаркерного подхода наименьший коэффициент затратна единицу эффективности имела комбинация теста «КАРД-ИНФО» и сТн I,однако оптимальное соотношение данного показателя и уровня экономическихпотерь от госпитализации пациентов без ИМ отмечено у комбинированного теста«КАРД-ИНФО 1+1».
Суммарный эффект от использования мультимаркерногоподхода в диагностике ОКС свидетельствует о значительном превышенииэкономической выгоды от предупреждения необоснованной госпитализации надзатратами на проведение тестов во всех случаях, кроме определения вчТн I всочетании с постановкой теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл).223Следует отметить, что при проведении клинико-экономического анализа, намибыл сделан ряд допущений, которые могли повлиять на его результат, преждевсего,оценкаэкономическойцелесообразностилишьпооднократномуопределению маркеров повреждения миокарда, а также то, что расчет затратвыполняли исходя только из стоимости соответствующих диагностическихтестов, предполагая, что остальные прямые и непрямые затраты одинаковы.Результаты клинико-экономического анализа согласуются с концепцией,выдвинутой J.F.
Glatz с соавторами (2014), о том, что качественное определениесБСЖК наряду с сердечными тропонинами в ранние сроки после появлениясимптомов улучшает стратификацию риска пациентов с подозрением на ОКСэкономически эффективным способом, позволяя исключать наличие ИМ безнеобходимости их госпитализации [132]. В литературе нами обнаружена лишьодна работа, в которой проведен экономический анализ дополнительных затрат нагод жизни с поправкой на качество (QALY) различных стратегий измерениябиомаркеров, включая сБСЖК, для диагностики ИМ [100]. Авторы пришли квыводу, что оптимальным с экономической точки зрения подходом у пациентов сболевым синдромом в грудной клетке является серийное определения вчТн, нотолько в случае, если сразу после получения второго отрицательного ихрезультата больные будут выписаны из стационара.
Дополнительные измерениямиоглобина, МВ-КФК, копептина или NTprоBNP не являются ни клинически, ниэкономически эффективными. Из всех изученных маркеров только сБСЖК вкомбинации с вчТн обеспечивает некоторое улучшение диагностическойэффективности, которое также может быть экономически эффективным, что,однако, требует дальнейшего подтверждения.Однойиззадачнашейработыявлялосьизучениевозможностииспользования сБСЖК, определенного качественным методом, в качествемаркера повреждения миокарда правого желудочка у пациентов с ТЭЛА.Согласно рекомендациям ESC (2014) тактика ведения у больных ТЭЛА строитсяна основании стратификации риска летального исхода, который подразделяют навысокий, промежуточный и низкий, а в группе промежуточного риска, в224зависимости от наличия признаков дисфункции и/или уровня маркеровповрежденияПЖ,выделяютпациентовпромежуточноговысокогоипромежуточного низкого риска.
С учетом того, что низкий риск летальногоисходаопределяетсяпоотсутствиюпризнаковгемодинамическойнестабильности, повышения маркеров повреждения и признаков дисфункциимиокарда ПЖ, такие пациенты были нами исключены из анализа. Уровеньлетальности от всех причин в течение 30 дней у больных ТЭЛА в нашемисследовании составил 19,3% (в том числе, 50% – в группе высокого рискалетального исхода, 15,9% – в группе промежуточного высокого и 7,1% –промежуточного низкого риска), что примерно соответствует отечественнымданным (22%), но выше, чем приводится в настоящее время в зарубежныхисточниках, в которых этот показатель колеблется в пределах 3-12% [7, 79, 151,175]. Это, по-видимому, объясняется отсутствием пациентов низкого риска внашей популяции, а также включением в исследование больных с тяжелымикоморбидными состояниями.Серия работ, проведенных в последнее десятилетие, показала высокуюэффективностьприменениясБСЖКсцельюпрогнозированияразвитиякраткосрочных и отдаленных осложнений, как среди всех, так и отдельнонормотензивных пациентов с ТЭЛА [86, 111, 226].
Метаанализ 11 исследованийподтвердил данные о том, что концентрация сБСЖК ≥6 нг/мл ассоциирована сразвитием осложнений в ранние сроки (первые 30 суток) заболевания, а такжесмерти от всех причин, однако лишь в 2 работах определение биомаркерапроводилось с помощью качественных экспресс-тестов (в обоих случаях ониимели аналитическую чувствительность к сБСЖК 7 нг/мл) [69, 136, 181].
Намибыла изучена прогностическая значимость сБСЖК у больных ТЭЛА, для оценкисодержания которого использовали экспресс-тест «КардиоБСЖК» с порогомопределения биомаркера 10 нг/мл. Когорту наблюдения составили 150 больных сверифицированным диагнозом ТЭЛА высокого и промежуточного рискалетального исхода. Было выявлено, что частота положительных результатовкачественного определения сБСЖК прогрессивно увеличивается по мере225повышения расчѐтного риска летального исхода, и составляет 26,8% – в группепациентов промежуточного низкого, 67,5% – промежуточного высокого и 84,0% –высокого риска. При проведении корреляционного анализа выявлены ассоциациисредней силы результата качественного теста на сБСЖК с возникновением такихосложнений ТЭЛА, как обструктивный шок (r=0,337; p<0,001) и летальный исходв течение 30 дней (r=0,336; p<0,001).Для дальнейшего анализа больные ТЭЛА были распределены на группынеосложненного и осложненного течения заболевания в первые 30 суток отмомента установления диагноза и в последующие 11 месяцев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
