Диссертация (1335939), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Использованиемультимаркерного подхода с постановкой теста «КАРД-ИНФО» и определениемсТн I, а также тест «КАРД-ИНФО 1+1» обладают значимыми экономическимипреимуществами, при одновременном повышении качества диагностики.СБСЖК доказал свою значимость в качестве маркера повреждениямиокарда правого желудочка у пациентов с ТЭЛА и может использоваться какпредиктор развития ее осложнений. Определение сБСЖК у больных ТЭЛАявляется перспективным для выявления группы промежуточного высокого рискалетального исхода и выбора более агрессивной тактики их ведения.
Данноепредположение получило подтверждение в нашей работе, а предложеннаяоригинальная шкала, включающая наличие в анамнезе сахарного диабета 2 типа,фибрилляции предсердий, уровень САД <100 мм рт. ст., клиренс креатинина <80мл/мин и положительный результат качественного теста на сБСЖК, позволяет232более точно прогнозировать развитие осложненного течения ТЭЛА по сравнениюс применяемыми в настоящее время шкалами.Огpаниченияинтеpпpетацииисследованияобусловленыотносительнонебольшими объемами выборок больных, а также допущениями, принятыми присравнении прогностических шкал и проведении клинико-экономического анализа.Конфликт интересов в данном исследовании отсутствует.233ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫПерспективы дальнейшей разработки темы мы видим в изучениидиагностической и прогностической роли сердечного белка, связывающегожирные кислоты, при рецидивах инфаркта миокарда, кардиохирургических иэндоваскулярных вмешательствах, других причинах повреждения миокарда.Крайне актуальным и неясным вопросом остается целесообразностьпроведения тестов на сБСЖК в амбулаторных условиях для решения вопроса одальнейшей тактике ведения и необходимости госпитализации.Большимшагомвпередможетстатьразработанная,ноещенеапробированная в клинических условиях методика цифровой фоторегистрации,которая позволяет количественно оценить содержание биомаркера по результатамего качественного определения.Перспективным также представляется изучение содержания сБСЖК упациентов с ТЭЛА низкого риска летального исхода, который в настоящее времяоценивается с помощью шкалы PESI и оценки содержания других биомаркеров(сТн и BNP).234ВЫВОДЫ1.
У больных инфарктом миокарда частота положительных результатовкачественных тестов для определения сердечного белка, связывающегожирныекислоты,«КАРД-ИНФО»,«КардиоБСЖК»(10нг/мл)и«КардиоБСЖК» (15 нг/мл) значимо выше, чем при нестабильной стенокардии.Результаты тестов «КАРД-ИНФО» и «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) достовернокоррелируют с результатами количественного определения содержаниясБСЖК (r=0,711 и r=0,501, соответственно; р<0,001).2.
Показатели чувствительности и диагностической точности тестов «КАРДИНФО» и «КардиоБСЖК» (15 нг/мл) у больных, поступивших в стационар снаправительным диагнозом ОКС, достигают максимальных значений в срокиот 3 до 6 ч после начала болевого синдрома, а теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл)– в интервале 1-6 ч. Специфичность качественных тестов для определениясБСЖК у больных ОКС варьируют в пределах 69,6-94,7%.3. Показатели чувствительности тестов «КардиоБСЖК» (10 и 15 нг/мл) упациентов с предполагаемым ОКСпST и ОКСбпST достоверно не различаются,в то время, как для теста «КАРД-ИНФО» отмечена большая эффективностьвыявления инфаркта миокарда при ОКСпST.4.
Тесты «КАРД-ИНФО» и «КардиоБСЖК» (10 нг/мл), выполненные припоступлениивстационар,обладаютбольшейэффективностью(чувствительностью, точностью и площадью под кривой при RОC-анализе) вдиагностике ОКС по сравнению с первым определением сТн I обычнойчувствительности и МВ-КФК, а тест «КардиоБСЖК» (15 нг/мл) – посравнению с качественным тестом на сТн I, в сроки от 1 до 6 ч от началаболевого синдрома. По сравнению с первым определением вчТн I, тест«КардиоБСЖК»(10нг/мл)имеетбольшуючувствительность,диагностическую точность и показатель AUC в интервале 1-3 ч от начала235клинических проявлений, а тест «КАРД-ИНФО» не уступает вчТн I по своимхарактеристикам в диагностике ОКС в сроки 1-6 ч от начала заболевания.5.
Совместное проведение качественного теста на сБСЖК с количественнымопределением уровня сТн I обычной чувствительности у больных ОКС припоступлении в стационар позволяет выявить больше случаев инфарктамиокарда по сравнению с оценкой только сТн I (при применении теста «КАРДИНФО» – на 27,7%, «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) – на 28,0%, а при длительностиклинических проявлений 1-6 ч – на 31,6% и 36,7%, соответственно, р<0,001),новслучаестестом«КардиоБСЖК»(10нг/мл)сопряженосгипердиагностикой заболевания на 15,9%. При оценке уровня вчТн Iодновременное проведение теста «КАРД-ИНФО» в сроки 1-6 ч от началазаболевания повышает чувствительность диагностики инфаркта миокарда на15,2% без снижения специфичности, а теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) – на25,3%, со снижением специфичности на 17,0%.6.
Тест «КАРД-ИНФО 1+1» для одномоментного определения содержаниясБСЖК и сТн I обладает высокой диагностической эффективностью у больныхОКС, особенно в ранние (1-6 ч) сроки заболевания. Проведение данного тестапри поступлении в стационар у больных ОКС позволяет выявить большеслучаев инфаркта миокарда по сравнению с количественной оценкойсодержания сТн I обычной и высокой чувствительности (на 30,5% и 11,0%,соответственно) без значимого увеличения случаев его гипердиагностики.7.
Положительный результат теста «КАРД-ИНФО» является независимымпредиктором развития осложненного течения ОКС на стационарном этапелечения и в течение 12 месяцев наблюдения, а теста «КардиоБСЖК» (15 нг/мл)– в течение периода госпитализации. Включение результата качественногоопределения сБСЖК с помощью тестов «КАРД-ИНФО» и «КардиоБСЖК» (10нг/мл) в шкалу GRACE 2.0 позволяет не менее эффективно прогнозироватьтечение ОКС в период госпитализации и 12 месяцев наблюдения, чемиспользование традиционных маркеров повреждения миокарда.2368.
Наиболее частыми причинами положительного результата тестов длякачественного определения сБСЖК у больных без инфаркта миокардаявляются нарушение функции почек, снижение уровня гемоглобина, тяжелаясердечная недостаточность, гипертонический криз и фибрилляция предсердий.Положительныйрезультаттестаутакихпациентовассоциировансповышенным риском летального исхода в течение периода госпитализации и12 месяцев наблюдения.9. Тесты «КАРД-ИНФО» и «КардиоБСЖК» (10 и 15 нг/мл) имеют меньшиепоказатели затрат на единицу эффективности у больных с предполагаемымОКС по сравнению с вчТн I.
Использование мультимаркерного подхода спостановкой теста «КАРД-ИНФО» и определением сТн I, а также тест «КАРДИНФО1+1»даютзначимыеэкономическиепреимущества,приодновременном повышении качества диагностики ИМ.10. У больных ТЭЛА частота положительных результатов качественногоопределения сБСЖК прогрессивно увеличивается по мере повышения рискалетального исхода. Положительный результат теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл)ассоциируется с развитием таких осложнений ТЭЛА, как обструктивный шок(φ=0,337; p<0,001), летальный исход в течение 30 дней (φ=0,336; p<0,001) икомбинированной конечной точки (летальный исход, развитие обструктивногошока и гемодинамически значимых рецидивов ТЭЛА) (φ=0,389; p<0,001), апрогностическая значимость оценки сБСЖК превышает таковую для сТн I.11.
Разработанная оригинальная шкала, включающая наличие в анамнезесахарного диабета 2 типа, фибрилляции предсердий, уровень САД <100 мм рт.ст., клиренс креатинина <80 мл/мин и положительный результат теста«КардиоБСЖК» (10 нг/мл), позволяет более точно прогнозировать развитиеосложненного течения ТЭЛА в первые 30 суток после верификации диагнозапо сравнению с распространенными в настоящее время шкалами иидентифицироватьпациентоввысокогогемодинамически стабильных больных.промежуточногорискасреди237ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Применениекачественныхтестовиммунохроматографическихдляопределения содержания сБСЖК, как самостоятельно, так и в сочетании ссердечными тропонинами, может быть рекомендовано для дифференциальнойдиагностики ОКС в ранние сроки (1-6 часов) от начала заболевания.2. Качественные тесты на сБСЖК целесообразно применять в сложныхдиагностическихситуациях(убольныхсатипичнымиклиническимипроявлениями, сомнительными изменениями ЭКГ (при наличии исходнойдеформации комплекса QRS и сегмента ST) или их отсутствием), а также вситуациях, когда невозможно проведение оценки содержания сердечныхтропонинов.
Тесты «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) и «КАРД-ИНФО 1+1» позволяют сбольшей вероятностью исключать, а «КАРД-ИНФО» более точно подтверждать,наличие инфаркта миокарда, особенно в сочетании с данными ЭКГ.3. Простота выполнения и оценки результатов тестов для качественногоопределения сБСЖК, накопленный опыт по их применению, позволяютиспользовать данную методику у пациентов с болевым синдромом в груднойклетке не только в условиях стационара, но и амбулаторном звене для принятиярешения о дальнейшей тактике ведения.4. Проведение качественного определения сБСЖК у больных ОКС являетсянецелесообразным в ситуациях, когда имеющихся клинических и лабораторноинструментальных данных достаточно для выбора тактики ведения.5. У больных ТЭЛА рекомендуется использовать качественное определениесБСЖКдлявыявленияповреждениямиокардаправогожелудочкаипрогнозирования клинического течения заболевания.6. Для выявления пациентов высокого риска развития осложнений ТЭЛА средигемодинамическистабильныхбольныхрекомендуетсяиспользоватьразработанную прогностическую шкалу, включающую оценку содержания238сБСЖК.
Наличие 3,5 и более баллов по данной шкале требует более длительногоинтенсивногонаблюденияантикоагулянтной терапией.итщательногоконтролязапроводимой239СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙАГ – артериальная гипертензияАД – артериальное давлениеАКШ – аортокоронарное шунтированиеАЛТ – аланинаминотрансферазаАПФ –ангиотензинпревращающий ферментАСТ – аспартатаминотрансферазаВНОК – Всероссийское научное общество кардиологовВТПЖ – выносящий тракт правого желудочкаВТЭ – венозная тромбоэмболиявчТн – высокочувствительный тропонинДАД – диастолическое артериальное давлениеДИ – доверительный интервалДТ – диагностическая точностьЖКК – желудочно-кишечное кровотечениеЖТ – желудочковая тахикардияИБС – ишемическая болезнь сердцаИМ – инфаркт миокардаИМА – ишемически модифицированный альбуминИМТ – индекс массы телаИО – истинно отрицательныйИП – истинно положительныйИСПОЛИН – ИСследовании ПО изучению кЛИНической эффективности раннейдиагностики острого инфаркта миокарда, с помощью белка, связывающегожирные кислотыИТДМ – иммунотурбодиметрический методИФА – иммуноферментный анализИХГМ – иммунохроматографический методКА – коронарная артерия240КАГ – коронароангиографияКДО – конечный диастолический объемКДР – конечный диастолический размерКК – клиренс креатининаКСО – конечный систолический объемКСР – конечный систолический размерКФК – креатинфосфокиназаЛА – легочная артерияЛЖ – левый желудочекЛИ – летальный исходЛКА – левая коронарная артерияЛНПГ – левая ножка пучка ГисаЛО – ложноотрицательныйЛП – ложноположительныйМВ-КФК – МВ-фракция креатинфосфокиназыМЖП – межжелудочковая перегородкаМПО – миелопероксидазаМСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияНМГ – низкомолекулярные гепариныНФГ – нефракционированный гепаринОВ – огибающая ветвь левой коронарной артерииОКС – острый коронарный синдромОКСпST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST ЭКГОКСбпST – острый коронарный синдром без подъема сегмента ST ЭКГОНМК – острое нарушение мозгового кровообращенияОПЗ – отрицательная прогностическая значимостьОР – относительный рискОСН – острая сердечная недостаточностьОШ – отношение шансовПА – промежуточная артерия241ПВ – промежуточно-высокийПЖ – правый желудочекПКА – правая коронарная артерияПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерииПН – промежуточно-низкийПП – правое предсердиеППЗ – положительная прогностическая значимостьРФ – Российская ФедерацияСАД – систолическое артериальное давлениесБСЖК – сердечный белок, связывающий жирные кислотыСД – сахарный диабетСДЛА – систолическое давление в легочной артерииСКФ – скорость клубочковой фильтрацииСЛР – сердечно-легочная реанимацияСМП – скорая и неотложная медицинская помощьСР – саркоплазматический ретикулумСРБ – С-реактивный белоксТн – сердечный тропонинТГВ – тромбоз глубоких венТИА – транзиторная ишемическая атакаТЛАП – транслюминальная баллонная ангиопластикаТЛТ – тромболитическая терапияТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерииУЗАС – ультразвуковое ангиосканирование сосудовФВ – фракция выбросаФЖ – фибрилляция желудочковФК – функциональный классФП – фибрилляция предсердийФР – фактор рискаХБП – хроническая болезнь почек242ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легкихХПН – хроническая почечная недостаточностьХСН – хроническая сердечная недостаточностьЧД – частота дыханийЧКВ – чрескожные коронарные вмешательстваЧСС – частота сердечных сокращенийШИ – шоковый индексЭКГ – электрокардиографияЭКС – электрокардиостимуляторЭхоКГ – эхокардиографическое исследованиеACC – Американская коллегия кардиологов (American Cоllege оf Cardiоlоgy)AHA – Американская ассоциация сердца (American Heart Assоciatiоn)AUC – площадь под RОC-кривой (area under curve)BNP – мозговой натрийуретический пептид (Brain natriuretic peptide)cMyC – сердечный миозин-связывающий белок С (Cardiac myоsin-binding prоteinC)DNAse1 – дезоксирибонуклеаза I типа (Deоxyribоnuclease 1)ESC – Европейское общество кардиологов (Eurоpean Sоciety оf Cardiоlоgy)FDA – Управление по контролю за качеством пищевых продуктов илекарственных препаратов (Fооd and Drug Administratiоn)GCP – надлежащая клиническая практика (Gооd Clinical Practice)GP-BB – ВВ изоформа гликогенфосфорилазы (Glycоgen phоsphоrylase isоenzymeBB)GRACE – Глобальный регистр острых коронарных событий (Glоbal Registry оfAcute Cоrоnary Events)Нв – гемоглобинMe – медианаMLC-1 – легкие цепи миозина 1 типа (Myоsin Light Chain type 1)NT-prоBNP–N-концевойнатрийуретического пептидафрагментпредшественникамозгового243NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца (New Yоrk Heart Assоciatiоn)PESI – индекс тяжести легочной эмболии (Pulmоnary Embоlism Severity Index)RОC – операционная характеристика приѐмника (Receiver Оperating Characteristic)Se – чувствительность (sensitivity)Sp – специфичность (specificity)SpО2 – насыщение крови кислородомTIMI – тромболизис при инфаркте миокарда (Thrоmbоlysis in MyоcardialInfarctiоn)WHF – Всемирная Федерация сердца (Wоrld Heart Federatiоn)244СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
