Диссертация (1335939), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Установленадостоверная независимая связь результата теста «КардиоБСЖК» с ЧД (р=0,041),повышенным уровнем сТн I (р=0,002) и показателем КК (р=0,045). С остальнымипоказателями значимые ассоциации отсутствовали, что свидетельствует овысокойдостоверностирезультатовтестанезависимоотизученныхдемографических и анамнестических характеристик, а также большинствалабораторно-инструментальных показателей. Доказано наличие связи результататеста с повреждением миокарда, выявленным тропониновым тестом, тяжестью189ТЭЛА (характеризующуюся степенью дыхательных нарушений) и функциейпочек. Основные показатели модели приведены в таблице 3.42.Таблица 3.42 – Показатели модели логистической регрессии для оценкизначимости ассоциаций результата теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) склинико-анамнестическими и лабораторно-инструментальнымихарактеристиками пациентов с ТЭЛАСтатистика ВальдарВозраст0,0090,923Количество факторов риска ВТЭ0,0010,972Перенесенный ИМ в анамнезе1,7180,190АГ в анамнезе1,3330,248Фибрилляция предсердий в анамнезе0,6660,414Сахарный диабет 2 типа в анамнезе0,1680,682Курение в анамнезе0,0130,910Число дыханий4,1880,041Систолическое АД0,3610,548SpО20,0860,769Уровень креатинина0,0730,786Клиренс креатинина4,0350,045Уровень BNP1,8010,180Повышенный уровень сТн I9,2780,002Размер ПП по данным ЭхоКГ0,0210,886Размер ПЖ0,0560,814Размер ВТПЖ1,9200,166Наличие зон гипокинеза ПЖ0,4350,510Соотношение размеров ПЖ и ЛЖ1,0600,303Уровень поражения легочного русла1,8180,178Характеристики190При проведении корреляционного анализа выявлены ассоциации среднейсилы результата теста на сБСЖК с возникновением таких осложнений ТЭЛА, какобструктивный шок (r=0,337; p<0,001) и летальный исход в течение 30 суток(r=0,336; p<0,001).
Ассоциации результата теста «КардиоБСЖК» (10 нг/мл) сразвитием рецидива ТЭЛА и инфарктной пневмонии были слабыми инедостоверными (p<0,05).3.7.1.3.2. Сравнительный анализ лабораторных показателей в группахосложненного и неосложненного течения ТЭЛАОценивали такие показатели, как уровень гемоглобина, креатинина, D-димера,BNP, сТн I и сБСЖК. Функцию почек определяли путем расчета КК и СКФ.Сравнительный анализ изученных лабораторных показателей представлен втаблице 3.43.
Для проведения сравнения результаты определения сТн I и теста«КардиоБСЖК» (10 нг/мл) были преобразованы в бинарные признаки (выше илине выше референсных значений – для сТн I, положительный или отрицательный –для экспресс-теста на сБСЖК) с последующим их частотным анализом.Таблица 3.43 – Сравнение лабораторных показателей в группахосложненного и неосложненного течения ТЭЛА в первые 30 суток отмомента верификации диагноза (n (%), Ме [Q1-Q3])ХарактеристикарГруппа 1 (пациенты сГруппа 2 (пациенты сосложненнымнеосложненнымтечением ТЭЛА)течением ТЭЛА)Гемоглобин, г/л123,0 [98,5-145,5]127,0 [113,5-138,5]0,707Креатинин, мкмоль/л128,0 [95,5-171,0]97,0 [82,5-126,0]0,002Клиренс креатинина, мл/мин53,7 [36,5-72,2]76,7 [43,7-106,4]<0,001СКФ, мл/мин/1,73м245,0 [31,0-59,0]60,0 [41,0-76,5]0,0013000 [2766-3410]2999 [1075,3-3582,5]0,244949,5 [259,5-4387,3]411 [106-1532]0,014сТн I >0,2 нг/мл28 (60,9%)43 (47,3%)0,132Положительный тест на сБСЖК44 (84,6%)42 (44,7%)<0,001D-димер, нг/млBNP, пг/мл191Полученные данные показывают, что у больных с осложненным течениемТЭЛА при поступлении были выше уровни креатинина и BNP, ниже - значенияКК и СКФ, и чаще отмечался положительный результат теста «КардиоБСЖК» посравнению с группой пациентов с неосложненным течением.
С помощью RОCанализа и оценки координат кривой определены пороговые значения данныхлабораторных показателей, ассоциированные с развитием осложненного течениязаболевания. В группе неблагоприятного течения ТЭЛА чаще отмечалосьповышение уровня креатинина ≥127 мкмоль/л (27 (54,0%) против 26 (26,0%), ОР2,08 (95% ДИ: 1,37-3,16), р=0,001), КК <80 мл/мин (44 (84,6%) против 50 (51,5%),ОР 3,22 (95% ДИ: 1,64-6,33), р<0,001), СКФ <58 мл/мин/1,73м2 (40 (75,5%) против46 (47,4%), ОР 2,29 (95% ДИ: 1,34-3,91), р=0,001), BNP >750 пг/мл (24 (54,0%)против 16 (23,9%), ОР 1,86 (95% ДИ: 1,11-3,13), р=0,017) и положительныйрезультат качественного определения сБСЖК (44 (84,6%) против 42 (44,7%), ОР3,84 (95% ДИ: 1,95-7,55), р<0,001).При корреляционном анализе выявлено наличие ассоциаций слабой силыосложненного течения ТЭЛА с уровнем BNP (r=0,217; p=0,017), креатинина(r=0,276; p=0,001) и СКФ (r=0,271; p=0,001), средней силы - с КК (r=-0,302;p<0,001) и результатом теста на сБСЖК (φ=0,389; p<0,001).3.7.1.4.
Сравнительный анализ инструментальных показателей в группахосложненного и неосложненного течения ТЭЛАЭхокардиографическое исследование проведено 147 пациентам (98%).Оценивали такие показатели как СДЛА, размеры ПП, ПЖ, ВТПЖ, КДР ЛЖ,соотношение размеров ПЖ и ЛЖ, наличие гипокинеза ПЖ, парадоксальногодвижения МЖП и тромботических масс в правых отделах сердца. Полученныеданные в зависимости от наличия или отсутствия осложнений заболеванияпредставлены в таблице 3.44.При сравнении данных ЭхоКГ достоверные различия отмечены только попоказателю ФВ ЛЖ, которая была ниже в группе больных с осложненнымтечением ТЭЛА (р=0,009).
При корреляционном анализе выявлена слабая192обратная связь между показателем ФВ ЛЖ и неблагоприятным течениемзаболевания (r=-0,219). При оценке координат кривой, полученной с помощьюRОC-анализа, определено пороговое значение данного показателя равное 52%.Однако его ассоциация с исходом заболевания являлась слабой и недостоверной(φ=0,070; p=0,399), в связи с чем эта переменная была исключена изпоследующего анализа.Таблица 3.44 – Сравнение показателей ЭхоКГ в группах осложненного инеосложненного течения ТЭЛА в первые 30 суток от момента верификациидиагноза (n (%), Ме [Q1-Q3])ХарактеристикаpГруппа 1 (пациенты сГруппа 2 (пациенты сосложненнымнеосложненнымтечением ТЭЛА)течением ТЭЛА)52 (98,1%)95 (97,9%)–59,5 [49,8-68,0]65 [59-68]0,00960,9±16,155,6±16,40,081Размер ПП, см4,9 [4,4-5,3]4,6 [4,3-5,0]0,116Размер ПЖ, см4,0 [3,8-4,3]4,0 [3,5-4,2]0,320ВТПЖ, см3,5 [3,1-3,9]3,3 [3,1-3,7]0,280КДР ЛЖ, см4,6 [4,1-5,1]4,6 [4,2-4,8]0,840Соотношение ПЖ/ЛЖ0,89±0,170,87±0,190,589Гипокинез ПЖ16 (30,8%)25 (26,3%)0,565Тромбоз правых отделов сердца6 (11,5%)6 (6,3%)0,269Парадоксальное движение МЖП22 (42,3%)36 (37,9%)0,601Количество исследований, n (% вгруппе)ФВ ЛЖ, %СДЛА, мм рт.
ст.МСКТ с контрастированием легочных артерий выполнена 137 больным(91,3%). При сопоставлении полученных результатов исследования различий вуровне поражения сосудистого русла между группами пациентов с осложненными неосложненным течением заболевания выявлено не было (р>0,05), хотянаблюдалась тенденция к более проксимальной локализации тромботическихмасс в легочной артерии в случае наличия осложнений (табл. 3.45).193Таблица 3.45 – Сравнение данных МСКТ в группах осложненного инеосложненного течения ТЭЛА в первые 30 суток от момента верификациидиагноза, n (% в группе)ХарактеристикаpГруппа 1 (пациентыГруппа 2 (пациентыс осложненнымс неосложненнымтечением ТЭЛА)течением ТЭЛА)Количество исследований46 (86,8%)91 (93,8%)–Поражение ствола и бифуркации ЛА15 (32,6%)24 (26,4%)0,446Поражение главных ЛА16 (34,8%)24 (26,4%)0,307Поражение долевых ЛА10 (21,7%)29 (31,9%)0,215Поражение сегментарных и5 (10,9%)14 (15,4%)0,646субсегментарных ветвей ЛАУльтразвуковое ангиосканирование выполнено 148 больным (98,7%).Достоверных различий между группами сравнения по частоте и локализациитромботического поражения венозного русла выявлено не было (табл.
3.46).Таблица 3.46 – Сравнение данных ультразвукового сканирования вен вгруппах осложненного и неосложненного течения ТЭЛА в первые 30 суток отмомента верификации диагноза, n (% в группе)ХарактеристикаpГруппа 1 (пациентыГруппа 2 (пациентыс осложненнымс неосложненнымтечением ТЭЛА)течением ТЭЛА)Количество исследований52 (98,1%)96 (99,0%)–Отсутствие тромботического19 (36,5%)32 (33,3%)0,696Поражение глубоких вен голени16 (30,8%)34 (35,4%)0,569Поражение глубоких вен бедра15 (28,8%)26 (27,1%)0,820Поражение поверхностных вен бедра02 (2,1%)0,763Поражение нижней полой вены01 (1,0%)0,755Поражение вен малого таза01 (1,0%)0,7552 (3,8%)00,235пораженияПоражение вен верхних конечностей1943.8. Прогностические индексы и шкалы у больных ТЭЛАПри оценке показателя шокового индекса у больных ТЭЛА высокий риск(ШИ >1) отмечался у 42 пациентов (28,0%), низкий – у 107 (71,3%), в 1 случае(0,7%) ШИ не был рассчитан, поскольку АД не определялось.При оценке риска по шкале PESI классу I соответствовали 27 больных(18,0%), II – 21 (14,0%), III – 39 (26,0%), IV – 27 (18,0%) и V – 33 (22,0%).
В 3случаях (2,0%) оценку риска по данной шкале не выполняли из-за отсутствиясведений по каким-либо из ее компонентов.Шкалы FAST и Bоva разработаны для гемодинамически стабильныхбольных, однако в нашей работе на первом этапе изучена их прогностическаязначимость во всей выборке пациентов с ТЭЛА. К группе высокого риска пошкале FAST (≥3 баллов) были отнесены 58 пациентов (38,7%), низкого риска – 92(61,3%). По шкале Bоva группе высокого риска (>4 баллов) соответствовали 42больных (28,0%), низкого – 102 (68,0%).
В 6 случаях (4,0%) риск по шкале Bоvaне оценивали из-за отсутствия данных по какому-либо из ее компонентов.Результаты сравнительного анализа прогностических шкал в группахосложненного и неосложненного течения ТЭЛА представлены в таблице 3.47.Таблица 3.47 – Сравнительный анализ прогностических шкал в группахосложненного и неосложненного течения ТЭЛАШИ >1PESI≥III классаFAST≥3 балловBоvа>4 балловГруппа 1, n (%)12 (12,4%)51 (53,7%)27 (27,8%)18 (18,9%)Группа 2, n (%)30 (57,7%)48 (92,3%)31 (58,5%)24 (49,0%)Число измерений149147150144ОР3,475,822,242,332,29-5,282,23-15,201,45-3,461,52-3,58Se, %57,792,358,549,0Sp, %87,646,372,281,1φ0,4800,3940,3010,313p<0,001<0,001<0,001<0,001Показатели95% ДИ195При сопоставлении полученных данных шкалы ШИ, FAST и Bоva имелисхожие показатели с более высокой специфичностью, нежели чувствительностью,что свидетельствует об их большей эффективности в прогнозировании развитийосложненийТЭЛА.ШкалаPESI,наоборот,характеризуетсявысокойчувствительностью и низкой специфичностью, что показывает ее преимуществадля выявления пациентов низкого риска.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
