Диссертация (1335939), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Наилучшее соотношение показателейчувствительности и специфичности отмечено у ШИ.3.8.1. Разработка оригинальной прогностической моделиДля разработки модели прогнозирования течения ТЭЛА были отобраныпеременные, у которых имелась связь с развитием осложнений заболевания, аименно: возраст ≥75 лет, срок до постановки диагноза ТЭЛА ≤2 дней,количеством ФР ВТЭ ≥4, наличие в анамнезе перенесенного ИМ, АГ, ХСН,варикозной болезни вен н/к, СД 2 типа и ФП, курение, ЧД ≥22 в мин, уровеньSpО2 ≤90%, ЧСС ≥110 уд/мин, САД <100 мм рт. ст., BNP >750 пг/мл, креатинин≥127 мкмоль/л, КК <80 мл/мин, СКФ <58 мл/мин/1,73м2 и положительныйрезультат качественного теста на сБСЖК.При корреляционном анализе выявлена ассоциация между наличием ХСН ичетырьмя анамнестическими показателями – перенесенный ИМ (φ=0,310;p<0,001), АГ (φ=0,311; p<0,001), СД 2 типа (φ=0,216; p=0,008) и ФП (φ=0,381;p<0,001), в связи с чем данная переменная была исключена из дальнейшегоанализа, как зависимая от других.
Из трех показателей, отражающих функциюпочек (уровень креатинина, КК и СКФ), для анализа была отобрана переменная«КК», как показавшая наиболее сильную ассоциацию с исходом заболевания.Предсказательная значимость оставшихся независимых переменных вотношении развития осложнений ТЭЛА в течение 30 суток от моментапостановкидиагнозаисследованапутеммногофакторнойлогистическойрегрессии обратным методом Вальда. В качестве зависимой использоваласьпеременная «Осложненное течение ТЭЛА в течение 30 суток от моментаверификации диагноза», а как ковариаты – отобранные биномиальные факторы196риска.
На последнем шаге регрессии получена модель, в которую вошли 5переменных: наличие в анамнезе сахарного диабета 2 типа, фибрилляциипредсердий, уровень систолического АД <100 мм рт. ст., положительныйрезультат теста на сБСЖК и клиренс креатинина <80 мл/мин.Основные параметры полученной модели представлены в таблице 3.48.Таблица 3.48 – Параметры уравнения переменных, полученные методомбинарной логистической регрессии, в отношении прогнозирования теченияТЭЛАПоказательКоэффициентbСреднеквадратичнаяошибкаСтатистикаВальдарСахарный диабет 2 типа1,8010,6477,7620,0051,3560,6035,0560,0253,7490,86918,610<0,0011,4830,6615,0370,0251,6550,7944,3500,037-4,5070,87026,803<0,001ФибрилляцияпредсердийСистолическое АД <100мм рт. ст.Положительный тест насБСЖККлиренс креатинина <80мл/минКонстантаКритерий ꭓ2 данной модели составляет 86,4 (p<0,001), процент правильныхпредсказанийсоответствует85,3%(94,4%принеосложненномтечениизаболевания, 67,4% – при осложненном).В соответствии с полученными коэффициентами логистической регрессиибыла разработана прогностическая шкала для оценки риска развития осложненийв течение 30 суток у больных с верифицированной ТЭЛА: наличие СД 2 типа – 2 балла; наличие ФП – 1,5 балла; уровень САД <100 мм рт.
ст. – 3,5 балла. положительный тест на сБСЖК – 1,5 балла; КК <80 мл/мин – 1,5 балла.197Качество полученной модели оценено с помощью RОC-анализа (Рис. 3.1).Показатель площади под кривой (AUC) составил 0,896, что позволяет расцениватьпредсказательную значимость модели как очень хорошую. С помощью RОCанализа и оценки координат кривой было определено пороговое значение шкалы,ассоциированное с развитием осложненного течения ТЭЛА, соответствующее 3,5баллам.
Полученное пороговое значение значимо коррелировало с развитиемосложненного течения заболевания (r=0,661, p<0,001), сила связи средняя. Вгруппе осложненного течения ТЭЛА доля пациентов с ≥3,5 баллами поразработанной прогностической шкале была достоверно выше (44 (83,0%) против15 (15,5%), ОР 7,54 (95% ДИ: 3,99-14,27), р<0,001).Рисунок 3.1 – RОC-кривая оригинальной шкалы в отношениипрогнозирования осложненного течения ТЭЛА1983.8.2. Сравнение оригинальной шкалы с другими шкалами и индексамиПроведен сравнительный RОC-анализ разработанной шкалы с другимипрогностическими шкалами (ШИ, PESI, Bоva и FAST) в исследуемой выборке.Полученные кривые и показатели площади под кривой (AUC) представлены нарисунке 3.2.
и в таблице 3.49. Как видно из приведенных данных, разработаннаяоригинальная шкала имеет высокую предсказательную значимость у больныхТЭЛА, превосходя по показателю AUC распространенные в настоящее времяпрогностические шкалы и модели.Рисунок 3.2 – RОC-кривая оригинальной шкалы и других шкал в отношениипрогнозирования осложненного течения ТЭЛА199Таблица 3.49 – Сравнение показателей AUC оригинальной шкалы и наиболеераспространенных шкал для прогнозирования течения ТЭЛАШкалаПоказатель AUCСтандартная95% ДИошибкаШИ0,7870,0410,708-0,867PESI0,8450,0350,776-0,914FAST0,6850,0450,597-0,774Bоva0,7360,0420,654-0,818Оригинальная шкала0,8950,0290,838-0,9513.8.3. Эффективность оригинальной шкалы в прогнозировании теченияТЭЛА у пациентов промежуточного рискаЭффективность разработанной шкалы изучена в группе больных ТЭЛАпромежуточного риска летального исхода (n=124).
Оптимальное пороговоезначение шкалы, ассоциированное с развитием осложненного течения ТЭЛА, уданной группы пациентов также соответствовало 3,5 баллам. Полученноепороговое значение достоверно коррелировало с неблагоприятным течениемзаболевания (r=0,504, p<0,001), сила связи средняя. В группе осложненноготечения ТЭЛА доля гемодинамически стабильных пациентов с ≥3,5 баллами поразработанной прогностической шкале была достоверно больше (19 (67,9%)против 14 (14,6%), ОР 5,82 (95% ДИ: 2,93-11,56), р<0,001).По результатам RОC-анализа показатель AUC данной шкалы составил 0,822,что выше, чем у других используемых шкал (Рис.
3.3 и табл. 3.50).200Рисунок 3.3 – RОC-кривые оригинальной шкалы и наиболеераспространенных шкал в отношении прогнозирования осложненноготечения ТЭЛА у пациентов промежуточного рискаТаблица 3.50 – Показатели AUC оригинальной шкалы и наиболеераспространенных шкал для прогнозирования течения ТЭЛА у пациентовпромежуточного рискаШкалаПоказатель AUCСтандартная95% ДИошибкаШИ0,6280,0470,515-0,741PESI0,7310,0550,624-0,838FAST0,6380,0570,525-0,750Bоva0,6440,0560,534-0,755Оригинальная шкала0,8220,0470,731-0,913201При применении разработанной прогностической шкалы в группегемодинамически стабильных больных в подгруппу промежуточного высокогориска (≥3,5 баллов по шкале) были классифицированы 33 пациента (26,6%),промежуточного низкого (менее 3,5 баллов) – 91 (73,4%). Проведено сравнениечастоты развития осложнений ТЭЛА в подгруппах больных промежуточноговысокого и промежуточного низкого риска в зависимости от способа ихидентификации (с помощью оригинальной шкалы или алгоритма, предложенногоэкспертами ESC [176]).
Результаты сравнения представлены в таблице 3.51.Таблица 3.51 – Сравнительный анализ эффективности нового алгоритма иалгоритма, рекомендованного ESC (2014) в отношении прогнозированияосложнений у гемодинамически стабильных пациентов с ТЭЛА, n (%)ОсложнениеАлгоритм ESC (2014)Подгруппа ПодгруппаПВ рискаПН рискар(n=82)(n=42)22 (26,8%)6 (14,3%)0,172Собственная шкалаПодгруппа ПодгруппаПВ рискаПН рискар(n=33)(n=91)19 (57,6%)9 (9,9%)<0,001Все осложненияЛетальный исход в13 (15,9%)3 (7,1%)0,25811 (33,3%)5 (5,5%)течение 30 сутокОбструктивный12 (14,6%)3 (7,1%)0,26210 (30,3%)5 (5,5%)шокРецидив ТЭЛА10 (12,2%)1 (2,4%)0,0969 (27,3%)2 (2,2%)ПВ – промежуточный высокий риск ЛИ, ПН – промежуточный низкий риск ЛИ<0,0010,001<0,001Данные таблицы 3.47.
показывают, что разработанная шкала позволяет болееэффективноидентифицироватьпациентовпромежуточноговысокогоипромежуточного низкого риска в исследованной выборке гемодинамическистабильных больных ТЭЛА, чем принятый алгоритм ESC.3.8.4. Сравнительный анализ групп осложненного и неосложненного теченияТЭЛА в отдаленном периоде заболеванияВ качестве осложненного течения ТЭЛА в отдаленном периоде выбранакомбинированная конечная точка, включавшая летальный исход (от всех причин)и/или повторный эпизод ТЭЛА, случившиеся в интервале от 30 суток до 12месяцев после верификации диагноза.
В группу осложненного течения (группа 1)202вошел 21 пациент (19,3%), неосложненного (группа 2) – 88 (80,7%). Сравнениедемографических и анамнестических характеристик групп представлено вТаблице 3.52.Таблица 3.52 – Демографические и анамнестические характеристики группбольных ТЭЛА в зависимости от наличия осложнений в отдаленном периоде(n (%), Ме [Q1-Q3])ХарактеристикаpГруппа 1 (пациенты сГруппа 2 (пациенты сосложненнымнеосложненнымотдаленным течением)отдаленным течением)2188–Возраст, лет67 [60,5-74]66 [51-77]0,487Мужской пол11 (52,4%)33 (37,5%)0,212Срок от момента появления3 [1-10,5]2 [1-6,8]0,502Количество факторов риска ВТЭ3 [2-4,5]3 [2-4]0,885Стенокардия напряжения1 (4,8%)16 (18,2%)0,185Перенесенный ИМ1 (4,8%)10 (11,4%)0,687ХСН5 (23,8%)33 (37,5%)0,311Перенесенный инсульт или ТИА1 (4,8%)12 (13,6%)0,456Артериальная гипертензия17 (81,0%)71 (80,7%)1,0Ожирение10 (47,6%)44 (50,0%)0,845Фибрилляция предсердий3 (14,3%)15 (17,0%)1,0Сахарный диабет3 (14,3%)18 (20,5%)0,759Активные курильщики2 (9,5%)21 (23,9%)0,233Предшествующие эпизоды ВТЭ7 (33,3%)16 (18,2%)0,143Варикозная болезнь вен н/к8 (38,1%)25 (28,4%)0,432Хронические обструктивные9 (42,9%)22 (25,0%)0,1141 (4,8%)9 (10,2%)0,683Онкологические заболевания8 (38,1%)7 (8,0%)0,001Синкопальные состояния при4 (19,0%)23 (26,1%)0,693Количество больныхсимптомов до верификациидиагноза ТЭЛА, днейзаболевания легкихЯзвенная болезнь желудка или12-перстной кишкиманифестации ТЭЛА203Группы осложненного и неосложненного отдаленного течения ТЭЛАразличались только по наличию в анамнезе онкологической патологии (р=0,001).Следует отметить, что при обследовании в ходе индексной госпитализации, у 2больных (1,3%) выявили недиагностированные ранее онкозаболевания, а еще у 7(4,7%) –злокачественные новообразования обнаружены в течение периоданаблюдения.
Таким образом, связь между наличием опухолевых заболеваний иразвитием ТЭЛА прослеживается у 23 больных (15,3%).При сравнении групп по клиническим показателям при поступлении встационар, достоверных различий не отмечено (табл. 3.53).Таблица 3.53 – Клинические характеристики групп больных ТЭЛА взависимости от наличия осложнений в отдаленном периоде (Ме [Q1-Q3])ХарактеристикарГруппа 1 (пациенты сГруппа 2 (пациенты сосложненнымнеосложненнымотдаленным течениемотдаленным течениемТЭЛА)ТЭЛА)Рост, см170 [165-176]170 [160-176]0,735Масса тела, кг86 [64-104,5]84 [75-100]0,86329,0 [23,2-37,4]29,9 [26,0-34,7]0,63520 [16-25,5]20 [17-24]0,623SpО2, %92 [88,3-96,8]93,5 [90-96,8]0,527ЧСС, ударов в минуту106 [89,5-116]97 [81,3-109,8]0,128Систолическое АД, мм рт.
ст.125 [105-136]121,5 [110,0-138,8]0,880ИМТ, кг/м2ЧД, в минутуТакже не выявлено различий по лабораторным показателям, определеннымпри поступлении (табл. 3.54). Однако отмечено, что у пациентов с наличиемосложнений в отдаленном периоде наблюдения, чаще имелась анемия – в 14случаях (66,7%) против 36 (40,9%) (р=0,05). Результаты теста на сБСЖК вгруппахсравнениябылипрактическиположительных результатов, соответственно).идентичными(50,0%и50,6%204Таблица 3.54 – Лабораторные показатели у больных ТЭЛА в зависимости отналичия осложнений в отдаленном периоде (n (%), Ме [Q1-Q3])ХарактеристикаpГруппа 1 (пациенты сГруппа 2 (пациенты сосложненнымнеосложненнымотдаленным течением)отдаленным течением)Гемоглобин, г/л121 [110-135]129 [114,5-139,0]0,174Креатинин, мкмоль/л99 [87-147,5]104 [85-133,5]0,511Клиренс креатинина, мл/мин67,2 [46-80,5]74,1 [41,0-104,1]0,44552 [37,5-69]55 [38,5-76,0]0,604D-димер, нг/мл3000 [1456-3189]3000 [1146,5-3823,3]0,974BNP, пг/мл605,5 [183-2242,3]394 [104,3-1446,8]0,315сТн I >0,2 нг/мл8 (40,0%)38 (46,3%)0,803Положительный тест на сБСЖК10 (50,0%)44 (50,6%)0,963СКФ, мл/мин/1,73м2При сравнении данных инструментальных исследований в группахосложненного и неосложненного течения отдаленного периода ТЭЛА отмеченоразличие по показателю КДР ЛЖ (р=0,031) и тенденция, практическидостигающей статистической значимости, по размеру выносящего тракта ПЖ(р=0,051).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
