Диссертация (1335876), страница 15
Текст из файла (страница 15)
et al., 2007).Несмотря на эти аспекты, наиболее применимой в отношении пациенток с РЯпосле выполнения оптимальной циторедукции является внутрибрюшная терапия.Мировымсообществомонкологовпроводитсяизучениеразновидностейвнутрибрюшного режима введения химиопрепаратов, применяемого GOG-0172 вцелях улучшения его переносимости (например, уменьшение дозы 3-часовоговведения цисплатина на ≥25% и переход с редко применяемого режима24-часового внутривенного введения паклитаксела на 3-часовой режим введения).При мета-анализе рандомизированных исследований (база данных Кохрана)внутривенного и внутрибрюшного введения химиотерапевтических препаратов,полученыследующиерезультаты:отношениерисков0,79 безрецидивнойвыживаемости и 0,79 общей выживаемости в отношении группы внутрибрюшнойтерапии (Jaaback K., Johnson N., 2006).
По данным другого мета-анализа7 рандомизированных исследований внутрибрюшного и внутривенного методов,проводимого Cancer Care of Ontario относительный показатель прогрессированияза 5 лет на основе 3 исследований составил 0,91 (95% ДИ 0,85-0,98), относительный70показатель смертности за 5 лет на основе данных 6 исследований составил 0,88(95% ДИ 0,81-0,95) (Elit L., Oliver T.K., Covens A. et al., 2007).Исследованы возможности терапии пациенток с РЯ III и IV стадии послесубоптимальной циторедукции. Циторедуктивная хирургия явилась предметомисследования 2 крупных исследований третьей фазы. В первом исследовании,проводимом EORTC, отмечено улучшение показателей выживаемости пациенток,которымпроизведенациторедукцияпосле4курсовнеоадъювантнойхимиотерапии по схеме циклофосфамид и цисплатин (с дополнительными курсамипосле операции) в сравнении с пациентками, прошедшими 6 циклов химиотерапиибез хирургического вмешательства (van der Burg M.E., van Lent M., Buyse M.
et al.,1995). Исследование GOG-0162 имело целью выявление тех же параметров, но приприменении стандартной схемы химиотерапии (паклитаксел и цисплатин)(Goodman H.M., Harlow B.L., Sheets E.E. et al., 1992). По данным исследования,преимуществ применения отсроченной циторедуктивной операции не выявлено.Причиной расхождения результатов может быть максимальная эффективностьхимиотерапии,затрудняющаяопределениеэффективности,отсроченнойциторедукции. Хотя многие пациентки с IV стадией заболевания такжеподвергались циторедуктивной хирургии на момент постановки диагноза, это неповлияло на улучшение показателей выживаемости.Первой линией химиотерапии РЯ в IV стадии является применениецисплатина либо его аналога – карбоплатина самостоятельно, либо в комбинации сдругими препаратами. Показатели клинического ответа применения данныхпрепаратов обычно превышает 60%, а среднее время до наступления рецидивасоставило более 1 года в группе пациенток с субоптимальной циторедукцией.Исследования, проводимые в последние 25 лет, были направлены на определениеоптимальной интенсивности доз препаратов платины (Markman M., Reichman B.,Hakes T.
et al., 1992), графика введения химиопрепаратов (Bolis G., Favalli G.,Danese S. et al., 1997), а также соответствующих результатов применения обоихплатиносодержащих препаратов, обычно в комбинации с циклофосфамидом(Alberts D.S., Green S., Hannigan E.V.
et al., 1992). По данным двух исследований,71придобавлениипаклитакселацисплатин+паклитакселпоотмечалосьсравнениюспреимуществоприменяемойранеесхемысхемыцисплатин+циклофосфамид. Однако по данным других двух исследований посравнению цисплатина и карбоплатина в комбинации с паклитакселом не былозарегистрировано увеличения клинического ответа, общей и безрецидивнойвыживаемости.С введением стандартной схемы применения препаратов платины+таксанапрактически по всему миру клинические исследования выявляют следующиеаспекты:− сопоставимая эффективность карбоплатина+паклитаксела в сравнении скомбинацией цисплатин+паклитаксел (du Bois A., Lück H.J., Meier W.
et al., 2003;Ozols R.F., Bundy B.N., Greer B.E. et al., 2003);− не меньшая эффективность карбоплатина+паклитаксела в сравнении скомбинацией карбоплатин+доцетаксел (Vasey P.A., Jayson G.C., Gordon A. et al.,2004);− отсутствие преимуществ, увеличение токсического действия путемдобавления эпирубицина к двухкомпонентной комбинации карбоплатина ипаклитаксела (Kristensen G.B., Vergote I., Stuart G.
et al., 2003);− не меньшая эффективность карбоплатина и паклитаксела в сравнении сполихимиотерапией на основе карбоплатина в сочетании с гемцитабином илитопотеканом, либо трехкомпонентной комбинации с добавлением гемцитабина илипегилированного липосомального доксорубицина к упомянутой комбинации(Bookman M.A., Brady M.F., McGuire W.P.
et al., 2009; Burger R.A., Brady M.F.,Bookman M.A., 2011).С 2001 по 2004 г. в рамках исследования GOG-0182 4312 женщин сэпителиальным РЯ либо первичным перитонеальным раком III и IV стадии былирандомизированы на 4 группы с соответствующими режимами лечения каждые3 недели до 8 циклов применения карбоплатина (AUC 6) и паклитаксела (175 мг/м2)(Bookman M.A., Brady M.F., McGuire W.P. et al., 2009). Стратификационнымифакторамиявилисьобъемостаточнойопухоли,атакжепоказанияк72осуществлению промежуточной циторедуктивной хирургии.
Летальность средибольных, получающих полихимиотерапию, зарегистрирована в 1% случаев внезависимости от схемы химиотерапии. При медиане наблюдения 3,7 лет показателиотносительного риска смерти от 0,952 до 1,114, показатели безрецидивнойвыживаемости – 16 мес, общей выживаемости – 44,1 мес.ДваисследованияIIIфазы(GOG-0218[NCT00262847]иICON7[NCT00483782]) были посвящены роли бевацизумаба в терапии первой линии РЯ,фаллопиевых труб и первичного перитонеального рака с учетом хирургическойциторедукции (Burger R.A., Brady M.F., Bookman M.A., 2011; Perren T.J.,Swart A.M., Pfisterer J. et al., 2011). Оба исследования выявляют незначительныеулучшения показателей выживаемости без прогрессирования как результатвведения бевацизумаба в состав первой линии химиотерапии и последующегоприменения каждые 3 недели по 16 и 12 дополнительных циклов соответственно вкачестве паллиативной химиотерапии.Третье исследование (OCEANS [NCT00434642]) было направлено навыявление роли бевацизумаба при возникновении чувствительных к компонентамплатины рецидивов заболевания.В III фазе двойного слепого плацебо-контролируемого исследованиярассматривалась эффективность химиотерапии (гемцитабин+карбоплатин) с илибезбевацизумабаприрецидивирующемэпителиальномРЯ,первичнойперитонеальной карциноме или онкопатологии фаллопиевых труб.
Группаисследования состояла из 242 пациенток (Aghajanian C., Blank S.V., Goff B.A.et al., 2012). Медиана безрецидивной выживаемости пациенток, получавшихбевацизумаб составила 12,4 мес, в сравнении с 8,4 мес, получавших плацебо.Влияние бевацизумаб-терапии на относительный риск прогрессирования вотношении группы бевацизумаб терапии в сравнении с плацебо составило 0,484(95% ДИ 0,388–0,605, р<0,0001). Объективный ответ на химиотерапию увеличилсяв комбинации с бевацизумабом (78,5% в сравнении 57,4%, р<0,0001). Приведенныевыше исследования подтверждают эффективность применения бевацизумаба в73химиотерапии РЯ, что доказывает улучшение показателей безрецидивнойвыживаемости.В настоящее время нет фактов, подтверждающих целесообразностьиспользования бевацизумаба в терапии первой линии, поскольку достижениевысоких показателей безрецидивной выживаемости достигаются за счетувеличения токсичности, что не способствует улучшению общей выживаемости икачества жизни (Muggia F., 2012).Большинство больных ЗНО получают химиотерапевтическое лечение.Доказано, что правильно подобранная доза химиопрепарата имеет важное значениев поддержании его оптимальной лечебной концентрации и предотвращениитоксичности.
Особенно это актуально для проведения паллиативных курсовхимиотерапии – в тех случаях, когда вопрос идет о продлении жизни больного смаксимальным сохранением качества жизни. Сейчас большинство публикаций повопросам цитотоксичности химиопрепаратов и их побочного действия в основномоснованы на данных клинических испытаний выбранных схем химиотерапии, в товремякакбольшинствопациенток,получающихрутинноелечениевонкологических центрах, не участвуют в клинических исследованиях. Другимфактором, определяющим недостаточность публикуемой информации, являетсятщательный отбор пациенток для проведения исследования в сочетании с болеепристальным диспансерным наблюдением в этой группе больных.
Таким образом,опубликованные в рамках клинических исследований данные о побочныхэффектах цитостатиков не всегда соответствуют рутинной химиотерапевтическойпрактике.Осложнения химиотерапевтического лечения не только воздействует напродолжительность и качество жизни онкологических больных, но и приводят кэкономическимпотерям,стационарного лечения.связаннымиТакимобразом,снеобходимостьюданные опобочныхпроведенияэффектаххимиопрепаратов позволяют не только предсказать развитие наиболее частовстречающихся осложнений, но и выработать тактику их раннего выявления илечения.
Вышеизложенное диктует необходимость проведения исследований,74конечной целью которых является создание многофакторной, простой и удобной вежедневномиспользованиипрограммнойсистемыдляпрогнозированияосложнений химиотерапевтического лечения и способов их коррекции. С помощьюсоздаваемой программой базы данных осложнений химиотерапевтическоголечения – пересмотреть и обновить подходы к наиболее часто встречаемым видамтоксичности химиопрепаратов.75Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКАПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯНастоящеегигиеническим,исследованиестатистическим,являетсямногоаспектныммедико-социальнымсоциальноимедико-реабилитационным, носит ретроспективный и проспективный характер.Для решения задач исследования разработана комплексная методика,включающая пять этапов.
Исследование на всех этапах – сплошное.На первом этапе проведен научный ретроспективный анализ показателейзаболеваемости и смертности в Белгородской области в сравнительном аспекте собщероссийскими показателями за 22 года (1995-2016).1.Проанализирована демографическая ситуация.2.Изучены в динамике показатели и структура заболеваемости и смертностиженского населения от злокачественных новообразований.3.Проведен детальный анализ показателей заболеваемости и смертности отзлокачественных новообразований женских половых органов.Единица наблюдения – случай заболевания и случай смерти женщины отзлокачественного новообразования. Объект исследования – заболеваемость исмертность от злокачественных новообразований.
База исследования – ОГБУЗ«Белгородский онкологический диспансер». Источники информации: статистическиеданные Росстата, Белгородстата, МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦрадиологии» Минздрава России, Департамента здравоохранения и социальной защитынаселения Белгородской области, Медицинского информационно-аналитическогоцентра Белгородской области; форма № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественныминовообразованиями; форма № 090/У «Извещение о больном с впервые в жизниустановленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования»;форма № 066у «Статистическая карта выбывшего из стационара»; форма № 027-1/У«Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественныминовообразованиями».
Объем исследования: по Белгородской области – 61 967 случаевзаболевания и 27 385 случаев смерти от злокачественных новообразований; по РФ –765 669 792 случаев заболевания и 2 918 339 случаев смерти от злокачественныхновообразований.На втором этапе проанализированы состояние онкологической службы имедицинской помощи больным, и инвалидам в плане лечения злокачественныхновообразований женских половых органов в Белгородской области.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
