Диссертация (1335876), страница 14
Текст из файла (страница 14)
et al., 2003; Colombo N., Guthrie D., Chiari S. et al.,2003).Исследование EORTC-ACTION охватывает, по меньшей мере, 4 циклаприменения химиотерапии на основе цисплатина и карбоплатина. Тем не менее, вовнимание принимался и критерий хирургической стадии; невозможностьопределения стадии не была критерием исключения. Показатели безрецидивнойвыживаемости в группе пациенток, подвергаемых адьювантной химиотерапии(отношение рисков (ОР) 0,63, р=0,02) улучшились, в то время как общаявыживаемость не изменилась (ОР 0,69, 95% ДИ 0,44–1,08, р=0,10). Показателиобщей выживаемости улучшились благодаря проведению химиотерапии в группепациенток с неполноценным стадированием.Исследование MRC-ICON1 рандомизированно разделяет пациенток на6 циклов монохимиотерапии на основе карбоплатина или цисплатина, либо6 курсов полихимиотерапии (обычно циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин),либо наблюдение и имеет сходные критерии включения в исследование, как иEORTC-ACTION, однако MRC-ICON1 не включает оценку адекватностиопределения стадии.
Отмечено улучшение показателей безрецидивной и общейвыживаемости: так 5-летняя выживаемость при применении адьювантнойхимиотерапии составила 79% по сравнению с 70% без применения химиотерапии.По результатам обоих исследований отмечается улучшение показателейбезрецидивной (ОР 0,64, 95% ДИ 0,50–0,82, р=0,001) и общей выживаемости (ОР0,67, 95% ДИ 0,50–0,90, р=0,008) в группе больных, получающих химиотерапию.5-летняя выживаемость составила 82% для группы больных, получающих66химиотерапию, и 74% – для группы без химиотерапии. В прилагаемых кисследованию материалах указывается на необходимость отбора пациенток, ненуждающихся в дополнительной терапии, среди подгруппы с ранней стадиейразвития РЯ (Young R.C., 2003).
Грамотное определение стадии – единственныйспособ выявления данной категории пациенток.Основными методами лечения распространенных стадий РЯ являетсяоперация с последующим проведением химиотерапии. Пациенткам с III иIV стадиями РЯ выполняют операцию с последующим химиотерапевтическимлечением. Пациентки с IV стадией заболевания имеют худший прогноз.Хирургическое вмешательство при IV стадии не всегда оправдано, особенно вслучаях распространенности опухолевого процесса за пределы брюшной полости.Внедрение режима внутрибрюшинного введения препаратов пациенткам сIV стадией онкопатологии менее эффективно как с практической (предполагаетвведение катетера), так и с теоретической точки зрения (направлено науничтожение микроскопического очага заболевания в брюшной полости).Хирургическое лечение является одним из основных методов лечения приадекватном стадировании онкологического процесса.
Оптимальный объемциторедукции должен включать экстирпацию матки с придатками, оментэктомиюи удаление всех видимых метастазов. Принимая во внимание тот факт, чтовыполнение хирургического вмешательства на первом этапе не позволяет получитьданные о химиочувствительности опухоли, в литературе подчеркиваетсявзаимосвязь между объемом первичной циторедукции и общей выживаемостьюпациентов (May T., Comeau R., Sun P., et al 2017).
По данным обзора литературы, убольных, которым на первом этапе выполнена оптимальная циторедукция(остаточная опухоль менее 1см) имеются статистически значимые лучшиепоказатели общей и безрецидивной выживаемости по сравнению с контрольнойгруппой с неоптимальной циторедукцией (Elattar A., Bryant A., Winter-Roach B.A.et al, 2011).Показатели выживаемости обратно пропорциональны объему остаточнойопухоли. И хотя зависимость в данном случае не носит линейный характер, по67данныммета-анализаобъемостаточнойопухолиявляетсянезависимымпрогностическим фактором (Elattar A., Bryant A., Winter-Roach B.A., et al, 2011;Bristow R.E., Tomacruz R.S., Armstrong D.K.
et al., 2002).Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC) всотрудничестве с Национальным Онкологическим Институтом Канады (NCIC)(EORTC-55971 [NCT00003636]) проведен анализ 670 женщин с РЯ в стадиях IIIС,IV, раком маточной трубы и первичным раком брюшины, получавших лечение в1998-2006 гг. (Vergote I., Tropé C.G., Amant F. et al., 2010). Пациентки былиразделены на 2 группы: в первую вошли больные, которым на первом этапевыполняласьхирургическое вмешательствоспоследующими6курсамиплатиносодержащей химиотерапии, во второй группе первым этапом проводилось3курсанеоадъювантнойхимиотерапииспоследующейпромежуточнойциторедукцией и 3 курсами химиотерапии после операции. Финальной точкойисследования явилась общая выживаемость.
Медиана общей выживаемости для1-й группы составила 29 мес и 30 мес для 2-й группы (Vergote I., Tropé C.G.,Amant F. et al., 2010).Втожевремяпослеоперационнаясмертностьиколичествопослеоперационных осложнений статистически значимо больше в 1-й группе (7,4%послеоперационных кровотечений и 2,5% смертей в 1-й группе и 4,1%послеоперационных кровотечений и 0,7% смертей во 2-й группе).Согласно вышеизложенному, рекомендации по лечению больных сраспространенными формами РЯ делятся на 2 группы: 1) лечение пациенток послеоптимальной циторедукции с III стадией и 2) лечение пациенток посленеоптимальной циторедукции с III и IV стадией.Из исследований, проводимых по изучению химиотерапевтических режимову 637 больных с РЯ II-IV стадиями, особо выделяются результаты, полученные входе проведения сравнения еженедельного введения паклитаксела в дозе 80 мг/м2и карбоплатина (AUC-6) каждые 3 недели в основной группе, а также паклитаксел180 мг/м2 и карбоплатин (AUC-6) каждые 3 недели в контрольной группеисследования JGOG-3601 (Katsumata N., Yasuda M., Takahashi F.
et al., 2009;68Katsumata N., Yasuda M., Isonishi S. et al., 2013; Scambia G., Salutari V., Amadio G.,2013). Выигрыш в безрецидивной выживаемости составил 5 мес (21 мес в 1-й и 16мес во 2-й). В опубликованных в 2013 г. данных (Katsumata N., Yasuda M.,Isonishi S. et al., 2013; Scambia G., Salutari V., Amadio G., 2013) отмечаетсязначительное увеличение медианы общей выживаемости в первой группе (8,3 посравнению с 5,1 года, p=0,04)).
Следует отметить следующие особенностиисследования: этническая принадлежность пациентов к азиатской популяции;медиана возраста пациенток (57 лет); в 20% у больных диагностирована II стадия;у 11% проводилась неоадьювантная терапия; у 33% в гистологическом заключениифигурировал низкодифференцированный процесс.Пациенткам с РЯ III стадии после оптимальной циторедукции проводитсяинтраперитонеальнаяхимиотерапия.Фармакологическиеосновывнутрибрюшинного введения противораковых препаратов были заложены в конце1970-х – начале 1980-х годов.
Наибольшее внимание было уделено препаратампервой линии химиотерапии – цисплатину и его соединениям, обусловливающимпреимущественно минимальное остаточное заболевание. Высокая эффективностьинтраперитонеальноговведенияцисплатинаотмеченавотношенииплатиночувстительных новообразований, а также при наличии небольшихостаточных опухолей (опухоли <1 см) (Howell S.B., Zimm S., Markman M. et al.,1987). В 1990-е гг. был проведен ряд рандомизированных исследований поопределению эффективности интраперитонеального метода по отношению квнутривенному.
Внутрибрюшное введение цисплатина, как часть базового подходак терапии пациенток с РЯ III стадии после оптимальной циторедукции,подтверждаетсярезультатамитрехрандомизированныхклиническихисследований (SWOG-8501, GOG-0114 и GOG-0172) (Alberts D.S., Liu P.Y.,Hannigan E.V. et al., 1996; Markman M., Bundy B.N., Alberts D.S. et al, 2001;Howell S.B., Zimm S., Markman M. et al., 1987). Данные исследования былинаправленынаопределениеэффективностивнутрибрюшноговведенияхимиопрепаратов (цисплатин и паклитаксел) по отношению к стандартной схемевнутривенного введения. По результатам этих исследований отмечено улучшение69показателей общей и безрецидивной выживаемости в группе испытуемых,подвергавшихся интраперитонеальной терапии.
Более того, по данным последнегоисследования GOG-0172, показатель медианы выживаемости составил 66 мес. дляпациенток подгруппы интраперитонеального введения по сравнению с 50 мес.подгруппы пациенток, получавших цисплатин и паклитаксел внутривенно (р=0,03)(Armstrong D.K., Bundy B., Wenzel L. et al., 2006).Токсическое действие было выше в подгруппе интраперитонеальногорежима лечения как результат введения больших доз цисплатина на цикл(100 мг/м2),сенсорнойневропатии,обусловленнойдополнительнымвнутрибрюшинным курсом, а также внутривенным введением паклитаксела.Коэффициент завершения 6 циклов лечения был наиболее низок в группеинтраперитонеального введения, будучи связанным с токсическим воздействием ипроблемами, обусловленными применением внутрибрюшных катетеров (Elit L.,Oliver T.K., Covens A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
