Диссертация (1335876), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Принципы лечения злокачественных новообразований женскихвнутренних гениталийГлобальное бремя онкологических заболеваний продолжает расти в связи спродолжающимися процессами старения населения и увеличением числа лиц,ведущих «канцер-ассоциированный» образ жизни в экономически развитыхстранах. Особого внимания заслуживает совершенствование медицинского аспектареабилитации онкологических больных и предупреждение фатальных исходов.Основным методом, применяемым для лечения местно распространенныхформ РТМ, являются хирургическое вмешательство в объеме гистерэктомии сбилатеральной сальпингоофорэктомией. При глубине инвазии опухоли 50% иболее толщины миометрия, а также в случаях низкодифференцированной опухолис любой глубиной инвазии вторым этапом проводится ЛТ.
Результатыисследования, проводенного Объединением эндометриального рака Дании,подтверждают, что отсутствие ЛТ не улучшает показатели выживаемостипациентов в I стадии заболевания с промежуточным уровнем риска (высоко иумеренно дифференцированная опухоль с инвазией в миометрий >50%, илинизкодифференцированная опухоль с инвазией в миометрий <50%) (Bertelsen K.,Ortoft G., Hansen E.S., 2011).Гормональная терапия является одним из вариантов лечения рецидивов ракаэндометрия, а также метастатических форм. Для таких групп пациентов эффект отпроводимой терапии неудовлетворительный.Применение гестагенов в качестве вспомогательной терапии у больных вI стадии заболевания, по данным рандомизированного клинического исследования,не эффективно (Martin-Hirsch P.P., Bryant A., Keep S.L.
et al., 2011). Однако в этомисследовании не выполнялась стратификация по уровню рецепторов прогестеронав первичной опухоли. Нет данных и об адьювантных прогестинах на более позднихстадиях. Необходимо определение рецепторов прогестерона в первичной опухолии назначение соответствующих вспомогательных исследований (при высокихпоказателях рецептора). В случае невозможности осуществления исследований62данные о рецепторах первичной опухоли могут послужить основой для назначениятерапии при рецидиве заболевания.По результатам двух рандомизированных исследований применениядистанционной лучевой терапии (ДЛТ) на первом этапе заболевания, улучшениепоказателей выживаемости не зафиксировано, однако наблюдается снижениелокальных рецидивов до 3-4% по сравнению с 12-14% (медиана наблюдения 6 лет,р<0,001) при увеличении побочного действия (Creutzberg C.L., van Putten W.L.,Koper P.C. et al., 2000; Keys H.M., Roberts J.A., Brunetto V.L.
et al., 2004; ScholtenA.N., van Putten W.L., Beerman H. et al., 2005). Внутриполостная ЛТ культивлагалища снижает частоту радиационно-ассоциированных осложнений посравнению с ДЛТ, а в случаях применения внутриполостной ЛТ на первом этапелечения у пациентов с I стадией заболевания – эквивалентна ДЛТ (Nout R.A., SmitV.T., Putter H. et al., 2010). Пациенткам с I стадией РТМ по жизненным показаниямнеобходимо проведение специализированного лечения, которым в большинствеслучаев является хирургическое.Стандартные методы лечения РШМ включают хирургическое лечение,лучевую и химиотерапию.Данные пяти рандомизированных исследований III фазы (GOG-85, RTOG9001, GOG-120, GOG-123 и SWOG-8797) показали эффективность химиолучевойтерапии РШМ (комбинация на базе цисплатина одновременно с ЛТ) в увеличенииобщей выживаемости пациенток (Whitney C.W., Sause W., Bundy B.N.
et al., 1999;Morris M., Eifel P.J., Lu J. et al., 1999; Rose P.G., Bundy B.N., Watkins E.B. et al., 1999;Keys H.M., Bundy B.N., Stehman F.B. et al., 1999; Peters W.A. 3rd, Liu P.Y., Barrett R.J.2nd et al., 2000; Thomas G.M., 1999), в то время как другое исследование примененияданной схемы лечения не выявило положительного результата (Pearcey R., BrundageM., Drouin P. еt al., 2002).В исследование включались пациентки с РШМ от IB2 до IVA стадии поклассификации FIGO, подвергавшихся ЛТ, а также пациентки с раком в стадии отI до IIA с неблагоприятными факторами прогноза (метастатический процесс втазовые лимфоузлы, параметральная инвазия или край резекции с наличием63опухолевых клеток), выявленные после первичной операции.
Несмотря на то что вприведенные исследования включали пациенток с разными стадиями заболевания,дозами ЛТ, графика применения цисплатина и ЛТ, все они подтверждаютположительноевлияниехимиолучевойтерапиинапоказателиобщейвыживаемости. При проведении химиолучевой терапии риск смерти от РШМсократился с 30 до 50% (Whitney C.W., Sause W., Bundy B.N.
et al., 1999; Morris M.,Eifel P.J., Lu J. et al., 1999; Rose P.G., Bundy B.N., Watkins E.B. et al., 1999;Keys H.M., Bundy B.N., Stehman F.B. et al., 1999; Peters W.A. 3rd, Liu P.Y.,Barrett R.J. 2nd et al., 2000; Thomas G.M., 1999; Pearcey R., Brundage M., Drouin P. etal., 2002; Rose P.G., Bundy B.N., 2002; Chemoradiotherapy for Cervical Cancer MetaAnalysis Collaboration, 2008). При лечении небольших опухолей на ранних стадияхРШМ методы хирургического удаления и радиационной терапии одинаковоэффективны (Eifel P.J., Burke T.W., Delclos L. et al., 1991). Результаты исследованийясно демонстрируют негативный прогностический эффект увеличения объемаопухоли. Методы лечения РШМ варьируют в соответствии со стадией заболеванияпо классификации FIGO и зависят от объема опухоли и степени ее распространения(Lanciano R.M., Won M., Hanks G.E., 1992).При обнаружении предраковой патологии шейки матки, а также carcinoma insitu во время беременности лечение откладывают до родоразрешения.
В такихслучаях в целях исключения инвазивного рака рекомендована кольпоскопия,проводимаякомпетентнымспециалистом.Определениеметодалеченияинвазивного рака во время беременности зависит от стадии развития заболеванияисрокабеременностинамоментопределениязаболевания.Согласнотрадиционному подходу, при диагностировании рака до момента наступлениязрелости плода рекомендовано применение экстренной терапии в соответствии состадией рака.
Отсрочка лечения показана лишь в последнем триместребеременности (Hopkins M.P., Morley G.W., 1992). Однако результаты другихисследований выявляют возможность отсрочки лечения в целях улучшенияпоказателей плода среди пациенток с РШМ в стадии IA и IB (Hunter M.I., Tewari K.,Monk B.J., 2008).64Средипациентокмолодоговозрастапредпочтительнееприменениехирургических методов, поскольку их применение позволяет сохранить яичники иизбежать стеноза влагалища.При лечении учитываются стадия и морфология опухолевого процесса.В случае если опухоль высоко или умеренно дифференцированная, адекватнымметодом лечения РЯ в стадии IA и IB является хирургическое.
Оперативноевмешательство должно включать гистерэктомию в сочетании с билатеральнойсальпингоофорэктомией и оментэктомией. Помимо этого, необходим осмотр имножественная биопсия брюшины, диафрагмы, малого таза, латеральных каналов,а также селективную лимфодиссекцию тазовых и парааортальных лимфоузлов(Ovarian cancer surgery guidelines / ESGO, 2017). Если обнаружен асцит, жидкостьотправляют на цитологическое исследование. При отсутствии асцита выполняютсмывы с брюшины малого таза (Pecorelli S., Ngan H.
Y. S., Hacker N. F., 2006). Вотдельных случаях при высокодифференцированном раке яичников IA стадии умолодых больных, желающих сохранить фертильность, если возможно тщательноедиспансерное наблюдение и доказано отсутствие наследственного характеразаболевания, допустимо выполнение односторонней сальпингоофорэктомии послепроведенияадекватногостадирования(Тюляндин С. А.,Коломиец Л. А.,Морхов К. Ю., и др., 2017).Вероятность рецидива и смерти при низкодифференцированном раке илистадии IC возрастает до 30% (Ahmed F.Y., Wiltshaw E., A'Hern R.P.
et al., 1996;Dembo, A'Hern R., Coxon F.Y. et al., 2003).Для поиска оптимальной адъювантной терапии были осуществленыклинические испытания по оценке эффективности следующих методов лечения:− внутрибрюшинное введение P-32 или ЛТ (Vergote I.B., Vergote-DeVos L.N., Abeler V.M. et al., 1992);− системная химиотерапия на основе препаратов платины или еекомбинации с алкилирующими препаратами (Vergote I.B., Vergote-De Vos L.N.,Abeler V.M. et al., 1992; Bolis G., Colombo N., Pecorelli S.
et al., 1995);− системная химиотерапия на основе препаратов платины и паклитаксела.65Врамкахдвухкрупныхевропейскихисследований,проведенныхЕвропейской организацией по исследованию и лечению злокачественных опухолей(EORTC-ACTION) совместно с Международной организацией по изучениюновообразований яичников (MRC-ICON1 [NCT00002477]) были исследованыпациентки в стадии IA и IB (G2 и G3), IC и II, а также со светлоклеточным ракомстадий I и IIA, подвергавшиеся рандомизации на группу с адьювантнойхимиотерапией и наблюдением (Trimbos J.B., Parmar M., Vergote I. et al., 2003;Trimbos J.B., Vergote I., Bolis G.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
