Диссертация (1174378), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Именно в этивозрастныепериодынаблюдаетсявысокаязаболеваемостьОРИсбронхообструктивным синдромом. После перенесённого на 1-м году жизниострого обструктивного бронхита, вызванного респираторно-синцитиальнымвирусом, рецидивирование синдрома бронхиальной обструкции встречается в 3540% случаев, которое сопровождается формированием гиперреактивностибронхов с последующим развитием БА в дошкольном и школьном возрасте у 2313 39% детей [22]. Диагностика БА в детском возрасте затруднена и может заниматьдо 5 лет от момента появления первых симптомов болезни до постановкидиагноза.
Лишь в 25% случаев верификация диагноза происходит в течениепервого года после появления эпизодов бронхиальной обструкции [4, 22]. В связис этим, профилактические и лечебные мероприятия назначаются поздно, чтоснижает качество жизни пациента и членов его семьи.ПоследниедесятилетияБАхарактеризуетсякаксамостоятельнаянозологическая форма (по МКБ-10 J45.0), а именно как гетерогенное хроническоеаллергическое заболевание с наследственной предрасположенностью. У большейчасти детей (более 90%) встречается аллергическая форма БА. В детскойпопуляции БА наиболее тесно связана с атопией, особенно в развитых странах;такие факторы, как табачный дым, аэрополлютанты и респираторные инфекции,могут не только провоцировать обострение, но и внести вклад в формированиезаболевания [8]. Вопрос о неаллергической форме БА в настоящее время остаетсяпредметом научных дискуссий.Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания [81].Определение фенотипов БА является необходимым, так как персонализированнаямедицинаврезультатеподборапациентов,основываясьнавыделениисубпопуляций/кластеров/фенотипов БА, может предложить диагностическиетесты, таргетную терапию и направленные методы профилактики [30, 38, 130].
В некоторых руководствах предложено выделять фенотипы астмы взависимостиоттриггера–напримервирус-индуцированная,вызваннаяаллергеном, физической нагрузкой, или неизвестного происхождения. Тем неменее, классификация БА по фенотипам и эндотипам продолжает оставатьсяпредметом дискуссии и требует дальнейшего исследования [8, 79, 81, 143].
Например, в соответствии с номенклатурой аллергических заболеваний,предложенной Европейской академией аллергии и клинической иммунологии(EAACI), БА, которая опосредована иммунологическими механизмами, следуетназывать аллергической [91]. То есть, при участии IgE-антител в формированииБА, ее следует обозначать как IgE-опосредованную аллергическую БА. При14 подразумевающейся генетической предрасположенности к синтезу IgE –обозначать как атопическую БА [2, 81]. Если IgE не составляяет основу патогенеза, то БА является не-IgEобусловленной или неатопической. Стоит отметить, что аллергические реакции могут не иметь связи спродукцией молекул IgE: например, среди не-IgE-обусловленных реакцийнаиболее значимы клеточноопосредованные, однако показано, что IgE-зависимыереакции в настоящее время являются наиболее распространенной причинойреспираторной аллергии [17].
Объективными различиями атопического и неатопического фенотипов БАявляются положительные кожные пробы с аллергенами, а также выявленая связьклинических симптомов атопической БА и контакта с аллергенами. Тажке выделяют фенотипы, определяемые характером воспаления, аименно типом клеток, которые преимущественно вовлечены в это воспаление. Поданным некоторых исследований, предлагается выделять четыре типа воспаленияпри БА: эозинофильное (эозинофилы> 3% в индуцированной мокроте),нейтрофильное (нейтрофилы> 61%), смешанное гранулоцитарное (эозинофилы>3% + нейтрофилы> 61%) и малогранулоцитарное (эозинофилы и нейтрофилы впределах нормы) [19, 99, 160].
В настоящее время в педиатрической практике диагноз БА у детей являетсяклиническим. Он основан на наблюдении за пациентом и оценке симптомовзаболевания (свистящие хрипы, кашель, одышка, а также развитие симптомов вночное время). Также оценивается наличие факторов риска развития БА, ответ набазисную терапию с целью контроля заболевания.Особенность течения БА в раннем детском возрасте заключается ввыраженном бронхообструктивном синдроме, провоцируемым преимущественновирусами, с ранним началом во время острой респираторной вирусной инфекции(ОРВИ) [140].
Ранее считалось, что к факторам риска появления повторныхэпизодов бронхообструктивного синдрома у детей младшего возраста относятсянедоношенность,сниженныйIFN-γ-ответ15 икурениематеривовремя беременности. Более того, исследования последних лет утверждали, чтоприводить к обострению или усугублять течение БА могут не только вирусные,но и бактериальные инфекции, которые вызваны Mycoplasma и Chlamydia. Такимобразом, респираторные инфекции считались первопричиной в формированииобостренияБА.Внастоящеевремяданныесужденияможносчитатьустаревшими. Очевидно, что предрасполгающим фактором к повторяющимсяОРИ является нарушение защитных механизмов врожденого иммунитета у детейс БА.
Данный дефект приводит к выраженной восприимчивости слизистойоболочки респираторного тракта к патогенам. Более того, этому способствуетнизкий уровень IgA, склонность к гиперпродукции IgE, а также механическоеповреждениеслизистойоболочкидыхательныхпутейаэрополлютантами,особенно у жителей крупных городов. Стоит отметить, что взаимосвязь междуинфекцией и развитием БА имеет более сложный характер, так как наличиеаллергического воспаления влияет на реакцию дыхательной системы приконтакте с вирусной инфекцией, но еще более важное значение имеетпараллельное воздействие вирусов и аллергенов на респираторный трактпациента [50, 69, 88, 105, 117, 140].В некоторых исследованиях ассоциация между ОРВИ и последующимразвитием БА зависит от наличия сопутствующей аллергопатологии. Какпоказывают исследования, развитие бронхообструктивного синдрома на фонеОРВИ (респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы) у детей до 3-летнеговозраста существенно повышает риск развития БА в последующие годы [8, 120].Важно отметить, что возраст является значимым критерием, определяющимфенотип БА у детей [3].
У детей дошкольного возраста ключевым критериемдиагностикиБАявляетсяперсистированиесимптомовзаболеваниянапротяжении последнего года, а главным триггером является вирус. При этом, удетей 6–12 лет БА, провоцируемая вирусами, остается обычной и самойраспространённой формой заболевания. Повторяющиеся ОРИ в дошкольномвозрасте обусловлены посещением ребенка детского дошкольного учреждения.Младшие школьник – это дети 6-9 лет, часть из которых не посещала детское16 дошкольное учреждение и продолжает болеть повторяющимися ОРИ. Высокаязаболеваемость ОРИ в возрасте от 9 до 12 лет связана с перемещением детей поразнымкабинетамвпроцессеобучениявшколе,чтоспособствуетинфицированию. Таким образом отмечается единая клиническая картина длядетей дошкольного и школьного возраста.
В подростковом возрасте характертечения заболевания может меняться на фоне гормональных перестроек изначительного снижения частоты ОРИ.Распространенным является мнение, о том, что развитие БА в детскомвозрасте является многофакторным процессом. Он включает наследственнуюпредрасположенность и воздействие экзогенных факторов, приходящееся накритические периоды развития ребенка [2].
Это включают: ОРВИ, задержкусозревания иммунной системы [69] и аллергическую сенсибилизацию [18].Несмотря на разнообразие фенотипических вариантов БА, с практическойточки зрения востребованой является классификация астмы по степени тяжести иконтролю. Именно она в настоящее время определяет стратегию лечения БА.Согласно клиническим рекомендациям, классификация БА по степенитяжести зависит от достижения контроля над симптомами препаратамиопределенной ступени терапии.
С точки зрения тяжести персистирующая БАклассифицируется как легкая, средней тяжести и тяжелая. ЛегкаяБАдиагностируется у пациентов, состояние которых хорошо контролируетсяприменением лекарственной терапии 1 ступени. БА средней степени тяжестихорошо контролируется препаратами 3 ступени. Тяжелая БА, в свою очередь,может быть верифицирована у пациентов, которым для контроля симптомовтребуется терапия 4-5 ступеней либо тем, у кого астма носит неконтролируемыйхарактер, несмотря на адекватно назначенную терапию [12].
Схема ступенчатой терапии БА приводится на рисунке 1.17 Рисунок 1. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы, согласно GINA 2018 [70]Примечание:ДДБА-длительнодействующихβ2-агонистов;ИГКС-ингаляционные глюкокортикостероиды; КДБА - коротко действующие β2агонисты; АЛП - антилейкотриеновыми препаратамиПосле верификации диагноза БА и определения степени тяжести заболеванияпроводят подбор терапии. В настоящее время подход к диагностике и терапии БАединообразен в Европе и в нашей стране и основан на рекомендациях GlobalInitiative for Asthma (GINA 2016 года) [69].Терапия БА направлена на достижение и поддержание хорошего контролясимптомов БА в течение длительного времени, а также на снижение рисковразвития обострений БА [8, 23].
Контроль является наиболее предпочтительным и18 общепринятым динамическим критерием, характеризующим состояние пациентас БА. Контроль над симптомами БА зависит от совокупности факторов:генетическими характеристиками пациента, особенностями патологическихпроцессов, лежащих в основе болезни, проводимой терапией, воздействиемокружающей среды и психосоциальными факторами [3, 12, 24].Как говорилось ранее, принцип терапии БА основан на ступенчатом подходес увеличением объема лечения при отсутствии контроля над симптомами исниженим при достижении стабильного состояния пациента (рисунок 1).Следовательно, выбор объема терапии, который соответствует той или инойступени, зависит от выраженности клинических проявлений и степени БА(рисунок 1).Стоит учитывать, что на фоне терапии тяжесть БА и контроль надсимптомами, будучи не постоянными характеристиками, могут меняться.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
