Диссертация (1174372), страница 7
Текст из файла (страница 7)
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика обследованных пациентов.НаучныемедицинскойисследованиябылиреабилитациипроведенывГосударственногоотделенииамбулаторнойавтономногоучрежденияздравоохранения «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани Минздрава РеспубликиТатарстан, лаборатории электронейрофизиологии Федерального бюджетногогосударственногоучрежденияздравоохранения«ПоликлиникиКазанскогонаучного центра Российской академии наук», в период 2013-2016 гг.В обследование включались пациенты с болевым синдромом в нижней частиспины, соответствующие следующим стандартизированным критериям: подписанноепациентоминформированноесогласиенапроведениемедицинских исследований, в соответствии с этическим стандартом; возможность пациента следовать требованиям протокола на протяжениивсего периода исследования; пациенты мужского и женского пола в возрасте от 20 до 70 лет; болевой синдром в пояснично-крестцовой области с преобладаниеммиофасциального генеза умеренной и выраженной степени, от 4 до 9 баллов поВАШ; удовлетворительное общее состояние здоровья на момент первичногоосмотра и в течение всей программы лечения.Критерии невключения пациентов с БНС в программу исследования: наличие клинически значимых протрузий и грыж межпозвонковых дисковуровня LI-SI, спондилолистеза, травматических изменений тел и отростковпозвонков; компрессионно-ишемический синдром (наличие сенсорной, моторной илисмешанной радикулопатии нижних конечностей, миелопатии на поясничномуровне спинного мозга);32 наличие онкологических, инфекционных, ревматических, токсических,психических, травматических заболеваний, имеющих в своих проявлениях болевойсиндром внизу спины.Критериями исключения было прерывание обследования и лечения поразличным семейным, бытовым и трудовым причинам.В материал для исследования были отобраны пациенты с основнымижалобами на боль в области поясницы, крестца, ягодиц, иногда с иррадиацией вверхнюю треть бедра по заднебоковой поверхности, с ограничением подвижности впояснично-крестцовомстандартногоотделепозвоночника,неврологического,которымпослевертеброневрологическогопроведенияосмотраинеобходимых лабораторных и инструментальных обследований был выставлендиагноз «Боль внизу спины», относящийся к XIII классу «Болезни костномышечной системы и соединительной ткани» Международной классификацииболезней десятого пересмотра (МКБ-10), кодирующийся шифром М54.5.Обследованиеинформированногоилечениесогласия,начиналивпослесоответствиисподписанияпациентамиэтическимстандартомпересмотренного варианта Хельсинской декларации (1983) по проведениюбиомедицинских исследований на людях.В исследование были включены 186 пациентов с болью в нижней частиспины, в возрасте от 24 до 67 лет.
Все пациенты были обследованы до лечения впериод максимальных клинических проявлений и после проведенной медицинскойреабилитации. Пациенты были разделены на основную (А) [n=127] и контрольную(Б) [n=59] группы.Влеченииосновноймультидисциплинарныймедикаментозноеподходлечение,электронейростимуляцию,группы[72;107;пациентов214],мануальнуюлечебнуюфизкультуру,былпримененвключавшийтерапию,коррекциювсебячрескожнуюнарушенийпсихических функций. Лечение пациентов контрольной группы проводили всоответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития33РФ от 24.12.2007 г. №797 «Об утверждении стандарта медицинской помощибольным люмбаго с ишиасом, болью внизу спины».Медикаментозноелечениеназначаливзависимостиотстепенипереносимости пациента текущего болевого синдрома, на основе клиническихрекомендаций Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS, 2004), сучетомпоказаний,ЗаключалосьвпротивопоказанийиспользованииивозможныхпобочныхЦОГ-2-селективныхреакций.нестероидныхпротивовоспалительных препаратов, в частности – Целекоксиб, в дозировке 200мг,2 раза в день, после еды, на протяжении 3-10 дней, в зависимости от наступленияположительной динамики.
Также применялись центральные миорелаксанты–Тизанидин, в дозировке 6мг в капсулах с модифицированным высвобождением, 1раз в день, вечером, на протяжении 7-10 дней, в зависимости от наступленияположительной динамики. Пациентам с нарушением засыпания и поддержанияночного сна (F 51.8 по МКБ-10), наличием тревожно-депрессивной симптоматики(F 32.0 по МКБ-10) назначался Амитриптилин по 0,05-0,075 г, постепенноувеличивая дозу на 0,025 г до наступления желаемого терапевтического эффекта –1 раз в день перед сном, от 10 до 30 дней, с постепенным снижением дозировкиперед отменой.Ввиду высокого интереса в последние годы к немедикаментозным методамлечения боли в нижней части спины, связанного со значительной аллергизациейнаселения, возникновения отрицательных фармакогенетических эффектов, а такжепо экологическим и экономическим причинам [33; 74; 99; 110],основнаянаправленностьданноймультидисциплинарнойпрограммызаключаласьвнелекарственной терапии.Мануальную терапию в контрольной группе проводили по классическойметодике [11; 20; 22; 42; 54; 78; 87], от 5 до 10 сеансов, в зависимости отнаступления положительной динамики, с учетом стандартных показаний ипротивопоказаний для мануальной терапии.
Мануальную терапию в основнойгруппе назначали с учетом ведущего симптомокомплекса и психо-эмоциональныхнарушений, с индивидуальным подходом к каждому пациенту для достижения34местных: восстановление подвижности выявленных блокированных суставов,улучшение микроциркуляции и вязко-эластичных свойств мягких тканей,устранение фасциальных, связочных рестрикций, ликвидация миофасциальныхтриггерныхпунктов,восстановлениеисходнойдлиныитонусо-силовыххарактеристик мышцы; и центральных (спинальных) эффектов: устранениепроприоцептивногодисбаланса,кратковременнаяактивациясегментарныхмеханизмов антиноцицепции.Сеансы лечения заключались в устранении функционального блокированиякрестцово-подвздошных сочленений, фиксационно-двигательных позвонковыхсегментовпоясничногоотделапозвоночника;миофасциальномрелизеболезненных мышечных уплотнений; постизометрической релаксации.Физиотерапевтическое лечение в основной группе было представленочрескожной электронейростимуляцией (ЧЭНС), которую проводили с помощьюаппарата«EndomedудостоверениеФС682id»(Enraf№2006/1686;Nonius,Нидерланды).СертификатРегистрационноесоответствия№РОССNL.ИМ04.Р08168; Декларация соответствия № РОСС NL.ИМ04.Д00504.
ЧЭНСвыполняли по стандартной методике: электроды размером 4–6 см накладывали напаравертебральные болезненные мышечные уплотнения пояснично-крестцовогоотдела позвоночника; форма тока: двухфазные асимметричные компенсированныеимпульсы (Burst), ток постоянной величины; частота: 100 Гц, с шагом в 1 Гц;длительность фазы: 100 мксек, с шагом в 5 мксек; амплитуда: сенсорный уровень;продолжительностьпроцедуры:20минут;частотапроведенияпроцедур:ежедневно, в течение 7-10 рабочих дней. В основной группе пациенты получалиЧЭНС дифференцированно, в зависимости от длительности течения болевогосиндрома: с острым течением – 120-150 Гц, с подострым – 80-100 Гц, схроническим – 30-50 Гц.
Важной особенностью физиотерапевтического леченияосновной группы явилась анатомическая область воздействия. Пациентам снарушениемполисинаптическойрефлекторнойвозбудимости(поданнымисследования мигательного рефлекса) помимо пояснично-крестцовой области35ЧЭНС проводили на шейно-воротниковую зону – место частого мышечногоперенапряжения в связи с эмоциональным дисбалансом.Пациенты контрольной группы получали СМТ-терапию паравертебрально напояснично-крестцовую область по стандартной методике (частота импульсов 150100 Гц, глубина модуляции 25-50%, сила тока – безболезненная мышечнаявибрация), ежедневно, 10 сеансов.Лечебную физкультуру (ЛФК) проводили с целью сохранения физическойактивности.Процедурылечебнойфизкультурыназначалисьврачом-ЛФКиндивидуально и в группах по 10-15 человек, ежедневно, на протяжении 10рабочих дней, с учетом стандартных показаний и противопоказаний [37],длительностью 30-40 минут.
Комплекс ЛФК был направлен на снижение страхапациентовпередактивнымидвижениями,физическимиупражнениями;обеспечение безопасного и постепенного возврата к физической активности;увеличение подвижности суставов, расслабление мышц пояснично-крестцовогоотдела позвоночника; восстановление навыка правильной ходьбы, обучениерациональному двигательному режиму, адаптирующему пациента к привычнымпрофессиональным и бытовым нагрузкам, восстанавливающему адекватныйдвигательный стереотип. В основной группе помимо стандартных комплексов ЛФКпри болях в нижней части спины проводили специальные упражнения на общуюрелаксациюсучетомвыраженностипсихо-эмоциональныхнарушений,сформированием групп щадящего, щадящее-тренирующего и тренирующегорежимов, с обязательным включением дыхательных упражнений.Одной из основных отличительных особенностей реабилитации основнойгруппы пациентов с БНС была психо-эмоциональная коррекция, котораяприменялась для устранения последствий эмоциональных перегрузок, частопровоцирующих обострение боли внизу спины.
Данная коррекция заключалась вкогнитивно-поведенческойтерапиипоР.Бедлеру,К.Штайнеру,М.Е.Сандомирскому, как одной из самых эффективных методов психотерапии прилечении пациентов с болевым синдромом, и разрабатывалась для того, чтобыобучить пациентов ряду когнитивных и поведенческих навыков, в частности:36ориентации на решение проблемы; просвещению (обучение умению управлятьсобой, навыки решения проблем, адаптация и общение); сотрудничеству (пациент иврач работают совместно); выполнению практических задания в лечебномучреждении и дома с целью закрепления навыков и выявления проблемныхобластей; поощрению выражения чувств и, следовательно, контролю надчувствами, которые препятствуют реабилитации; установлению взаимосвязимежду мыслями, чувствами, поведением и физиологией; предупреждению неудач иошибок, а также обучению пациентов, как с этим справляться [33].
Также важнуюроль уделяли информированию всех пациентов о доброкачественном характере ихзаболевания и высокой вероятности быстрого выздоровления [72; 239].В соответствии с диагнозом и длительностью текущего болевого синдромаобе группы были распределены на 3 подгруппы. Подгруппу с острым течениемболевого синдрома, продолжительность которого не превышала 6 недель,составили 48 человек (37,8%) из основной (IA) и 23 человека (39,0%) изконтрольной группы (IБ).
В подгруппу с подострым течением болевого синдрома,продолжительностью от 6 до 12 недель, – вошло 35 человек (27,6%) из основной(IIA) и 16 человек (27,1%) из контрольной группы (IIБ). Подгруппу с хроническимтечением болевого синдрома свыше 12 недель, составили 44 человека (34,6%) и 20человек (33,9%) из основной (IIIA) и контрольной группы (IIIБ) соответственно(таблица 2.1).Таблица 2.1 - Распределение пациентов с болью в нижней части спины нагруппы и подгруппы в зависимости от продолжительности течения боли.Подгруппы пациентовГруппы пациентов (абс./%)I. Острое течение БНС (до 6 недель)II. Подострое течение БНС(от 6 до 12 недель)III. Хроническое течение БНС (больше 12 недель)Итогоосновная (А)48 / 37,835 / 27,644 / 34,6127 / 100,0контрольная (Б)23 / 39,016 / 27,120 / 33,959 / 100,0Средний возраст подгруппы с острым течением составил: в основной группе(IA) – 39,8±11,2 лет, в контрольной (IБ) – 41,9±9,2 год; с подострым: в основной(IIA) – 39,4±8,4 лет, в контрольной (IIБ) – 39,9±9,3 лет; с хроническим: в основной(IIIA) – 40,9±9,4 лет, в контрольной (IIIБ) – 42,3±9,6 года.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
