Диссертация (1174372), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Однако широкое применение этогометода сдерживается недостатком квалифицированных специалистов [43; 141;169].Немаловажное место в лечении и реабилитации пациентов с БНС занимаютразличные физиотерапевтические методы, направленные на ликвидацию боли,восстановление двигательных и чувствительных нарушений, улучшение трофикитканейирепаративныхэлектронейростимуляцияфизиотерапии.Онапроцессов(ЧЭНС)добавлена[26;37;относитсяболее3044;клет46;77].Чрескожнаянеинвазивнымназадкметодамсуществующимфизиотерапевтическим методикам, как средство выбора при лечении БНС [16; 125;146].
ЧЭНС широко применяется в медицинской практике, как один из наиболеедоказанных методов электроанальгезии по данным ряда авторов [76; 81; 86; 182].Противоотечный, миорелаксирующий эффекты, высвобождение энкефалинов иэндорфинов, активизация антиноцицептивной системы – являются механизмами21терапевтического действия ЧЭНС [23; 202; 232].
ЧЭНС эффективна при леченииразличных видов боли. Используется для лечения мышечной и боли в суставах, втом числе при остеоартрите и фибромиалгии, боли в спине, боли в области шеи,при тендините и бурсите. ЧЭНС усиливает поток афферентных импульсов потолстым волокнам при соответствующем подавлении тонких, тем самымраздраженные нервные окончания посылают в головной мозг дополнительныесигналы, которые «заглушают» болевые импульсы.Австрийскими исследователями был проведен анализ обследования 74пациентов с острыми болями внизу спины, разделенных на две группы. Первойгруппе применялось воздействие методом ЧЭНС, второй – аппаратом с плацебоэффектом. В результате исследования авторов было установлено, что пациенты,лечившиесяаппаратомчрескожнойэлектронейростимуляцииотмечаликупирование или значительное снижение боли, в плацебо-группе болевой синдромсохранялся или уменьшился незначительно [127].Обезболивающий эффект ЧЭНС подтвержден клиническими исследованиями(имеет уровень доказательности – А, в качестве электроанальгезии БНС; EFNS,2004), однако достоверных данных о механизме действия электронейростимуляциидо сих пор не получено [33].Лечебная физкультура (ЛФК) занимает значительное место в системереабилитации пациентов с болью внизу спины, поскольку возвращение человека кфизической активности и привлечение его к выполнению физических упражненийявляется основной частью программ восстановительного лечения [16; 21; 22; 37;42; 54; 78; 243].ЛФК имеет высокий показатель эффективности при лечении пациентов схронической БНС (уровень доказательности – А).
Индивидуальные занятиялечебной гимнастикой не превышают по своей эффективности групповые, в связи сэтим, в лечебных и реабилитационных учреждениях предпочтение можетотдаваться занятиям в группах – как экономически более выгодному методулечения [178].22По мнению О.Ю. Киргизовой и соавт. (2014), ЛФК – основной методконсервативноголечениязаболеванийопорно-двигательногоаппарата,заключается в создании дозированных нагрузок, направленных на декомпрессиюнервных корешков, коррекцию и укрепление мышечного корсета, увеличениеамплитуды, выработки определенного стереотипа движений и правильной осанки,придание связочно-мышечному аппарату необходимой гибкости, а также напрофилактику осложнений [48].Детренированность и ограничение подвижности в позвоночнике в результатемалоподвижного образа жизни приводит к снижению эластичности структурмягких тканей.
В результате происходит ограничение амплитуды движений инарушаетсянормальнаябиомеханикатела.Подобныеизменениямогутспособствовать ноцицепции и даже повышать риск дальнейшего повреждения [13;33; 233].Раннее восстановление и сохранение физической активности пациентов сБНС является одной из ведущих рекомендацийЕвропейской федерацииневрологических обществ (EFNS, 2004), так как в условиях ранней двигательнойактивности улучшается трофика тканей и быстрее наступает выздоровление.
Этотвыводоснованнарезультатахмногочисленныхрандомизированныхконтролируемых исследований, посвященных лечению и профилактике БНС [215].Инвазивные методы лечения боли такие, как эпидуральные инъекциистероидов, радиочастотная невротомия при фасеточном артрозе, стимуляцияспинного мозга, внутридисковая электротермическая аннулопластика оказалисьэффективными, однако, требуется высокая квалификационная подготовка припроведенииданныхпроцедур[214].Хирургическиевмешательстваприхронической БНС в ряде случаев оказываются эффективными [146]. Тем не менее,ретроспективный анализ пациентов, поступающих в различные клиники леченияболи и реабилитационные центры, показал, что большое число из них имелинеээфективные операции на позвоночнике [162]. Многочисленные исследованияпоказали, что хроническая заболеваемость населения БНС включает в себядовольно высокое количество людей с малоэффективными хирургическими23вмешательствами, зачастую применявшимися при отсутствии объективныхпоказанийдляоперативноговоздействия,ввидусомнительнойилинедифференцированной диагностики [161].При тщательном отборе пациентов для хирургического лечения, наосновании данных объективных исследований, один из самых весомых показателейотказа от него – требование работников компенсации периода временнойнетрудоспособности [170; 177].
Среди многих факторов, влияющих на этотпроцесс, ведущим является общая негативная реакция многих врачей, которыевовлечены в постоянные судебные разбирательства [161]. Если пациентнетрудоспособен в течение более шести месяцев, вероятность его возвращения наработу составляет 50%; на один год – снижается до 20%; два года – вероятностьполного восстановления становится минимальной, при отсутствии проведениясвоевременной реабилитации [162].Учитывая все эти проблемы, и в первую очередь трудности при леченииБНС, мультидисциплинарный подход является наиболее продуктивным методом[112]. Цель мультидисциплинарных программ – восстановление физических,психологических исоциальныхвозможностейпациентов посредством ихактивного участия в лечении [107]. Проводятся сеансы интенсивных упражнений всочетании с когнитивной и поведенческой терапией, а в ряде случаев –эргономические и социальные мероприятия.
В лечении и реабилитации данныхпациентов должны принимать участие психологи, специалисты в областифизиотерапии и трудотерапии [122; 135; 146; 157].Все они обязаны пониматьсвязанные с болью проявления заболевания и воздействие психосоциологическихфакторов, влияющих на боль и нетрудоспособность. С осознанием этих важныхмоментов, и используя соответствующие поведенческие методы, корригирующиеповедение страха перед болью, успешная реабилитация может быть достигнута вбольшинстве случаев [88; 157; 213].Мультидисциплинарные программы лечения боли являются наиболееэффективными для пациентов с БНС, функционирование которых значительнонарушено [214]. Многопрофильные центры лечения боли зачастую сочетают24когнитивно-поведенческую терапию, трудотерапию, образовательные программыпо соблюдению рационального двигательного режима, лечебную физкультуру,селективныеблокадынервовидругиестратегииповосстановлениюфункционирования [72].Индивидуальные и/или групповые когнитивные занятия, поведенческиетерапевтические курсы лечения направлены на более активное использованиепациентамиконкретныхкогнитивныхстратегий,повышениеуверенностипациентов в способности справиться с болью, изменение неправильных установокв отношении причин и прогноза хронической боли [92; 211], имеют высокуюстепень эффективности как дополнительные методы лечения БНС (уровеньдоказательности – А).
Если купирование симптомов может быть до концанедостигнуто,натерапевтическиецелидолжныбытьпереориентированыоптимизацию выполнения ежедневных функций [146].Международная ассоциация по изучению боли (IASP, 2011) рекомендуеткомплексный реабилитационный подход, осуществляемый специалистами разныхдисциплин, «золотым стандартом» лечения болевого синдрома. Согласномировому опыту, недостаточная эффективность традиционных фармакологическихи хирургических подходов к лечению боли внизу спины, дала толчок к созданию иразвитию специализированных подразделений – мультидисциплинарных центров иклиник боли. В большинстве развитых стран мира подобная служба оказанияпомощи существует уже много лет [119].При проведении рядом авторов [156] метаанализа 65 опубликованных в 19661990 гг.
контролируемых и неконтролируемых исследований при болях в спине,былоустановлено,чтомультидисциплинарныйподходпревосходилфармакотерапию или физиотерапию в качестве монотерапии при БНС. Былоотмеченоуменьшениеколичествавизитовкврачам,продолжительностипринимаемых лекарственных средств, времени нетрудоспособности и степениэмоциональныхрасстройств;повышалисьактивность,работоспособность,снижалась интенсивность боли. Помимо этого, положительный эффект лечениясохранялся с течением времени, пациентам реже требовалась медицинская помощь,25они чаще возвращались к профессиональным обязанностям. В результате,восприятие жизни пациентом менее подвержено влиянию боли, в отличие отощущений ограничения жизнедеятельности, возникающих от боли [216].
Боль вспине позволяет пациентам поддерживать желаемую активность вместе с ихсемьями и друзьями [209]. Но было показано, что постоянное ограничениефункционирования постепенно восстанавливается путем продолжения ежедневнойсоциальной деятельности в пределах, допускаемых болевыми ощущениями, и чтопациенты в итоге могут вернуться к работе быстрее, отмечают уменьшениеколичества повторяющихся обострений [198; 243], ввиду чего возможен регресссимптомов [166].Таким образом, боль внизу спиныявляетсямультидисциплинарнойпроблемой, что подтверждается наличием различных подходов к выявлениюисточника боли и множества методов лечения этого состояния. Ни один изотдельноприменяющихсяметодовхирургического,фармакологического,физического или психологического лечения боли не может сравниться поэффективности с мультидисциплинарным подходом, когда все указанные методывзаимно усиливают друг друга [34].1.4.Оптимизация медицинской реабилитации пациентов с болевымсиндромом в нижней части спины.СуществующаяактуальностьпроблемылеченияпациентовсБНСобусловлена отсутствием учета всех диагностических факторов в должном объемев российской амбулаторной практике [30; 36; 71].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
