Диссертация (1174372), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Эти исследования абсолютно адекватны, поскольку доказаны тесныевзаимоотношения между алгическим феноменом, депрессией и тревогой [33].Определение уровня реактивной и личностной тревожности проводится по тесту,разработанному Ч.Д. Спилбергером и соавт. (1983-1985), адаптированному нарусский язык Ю.Л.
Ханиным. Измерение уровня тревожности личности особенноважно, так как она во многом обуславливает поведение пациента. Определенныйуровень тревожности – естественная и обязательная реакция пациента навозникающее ощущение боли, нарушение привычного функционирования, какнеотъемлемые составляющие проявления БНС.Большинство существующих методик, используемых для изучения болевогосиндрома в общемедицинской практике, основывается на субъективной оценкеисследуемых, т.е. на ощущениях самого пациента.
Тем не менее, разработано многоспецифическихшкал,тестов,опросников,которыепозволяютпроводитьобъективную оценку боли [65].1.3. Методы лекарственного и физического лечения болевого синдрома внижней части спины.Лечение болей в спине остается крайне сложной медицинской и социальноэкономической проблемой [29]. В настоящее время ни один из существующихметодов не является универсальным [126; 164].
Пациенты с БНС часто обращаютсяза медицинской консультацией и лекарственной терапией, однако используют иразличные альтернативные методы [82; 149]. Необоснованное лечение можетпродлить период нетрудоспособности и быть более дорогостоящим [229].Терапевтический подход к каждому конкретному пациенту должен иметь высокийуровень доказательности [83].Существуютнестероидныеспорныедоказательствапротивовоспалительныетого,чтопрепаратычасто(НПВП)назначаемыеявляютсяэффективными при острой БНС в краткосрочном периоде, и противоречивые17данные о том, что различные типы НПВП столь же эффективны для хроническойБНС [204].
Современные руководства для лечения боли в нижней части спины,опубликованныемногочисленнымипрофессиональнымимедицинскимиобществами, рекомендуют НПВП (Диклофенак, Ибупрофен и др.) и ингибиторыЦОГ-2 (Целекоксиб, Мелоксикам и др.) только в строго определенных случаях, вэффективной терапевтической дозе и в течение кратчайшего периода времени[223].Из оральных опиоидов, Трамадол является предпочтительней из-за егомультимодальногоэффекта,сучетомопиоидныхимоноаминергическихмеханизмов, тем самым потенциально эффективней при ноцицептивной инейропатическойболи[223].Существуетнедостаточноеколичествоконтролируемых исследований Трамадола, как обезболивающего средства прихроническихБНС.ВРоссийскойФедерациипрепаратыданнойгруппыназначаются ограниченно при БНС.
В первую очередь это связано с широкимспектром нежелательных реакций и организационными сложностями доступа кданной группе препаратов [85]. Большинство побочных реакций опиодныханальгетиков, включая зависимость и привыкание, развиваются при длительномлечении. В результате бесконтрольного использования опиоидов в США, в томчисле при хронической боли в спине, у 30-45% пациентов отмечаетсязлоупотреблениеопиоидами.Внастоящеевремяопиоидныеанальгетикисчитаются препаратами резерва при острой БНС и должны назначаться короткимикурсами, не более 7 дней [200].Центральные миорелаксанты при БНС показали временную эффективностьсроком до четырех недель [204].
Европейское агентство по лекарственнымпрепаратам (ЕМА, 21.01.2013 г.) представило документ, содержащий информациюо большинстве исследований применения пероральных форм Толперизонавыполненныхв1960-1970-хгг.инесоответствующихсовременнымпредставлениям о проведении клинических испытаний. Имеющиеся данные,обосновывающие применение данного препарата при заболеваниях опорнодвигательногоаппарата,сосудистыхпоражениях,реабилитациипосле18хирургическихвмешательств,крайнеограниченныинеубедительны(EMA/673365/2012 rev.1). Тизанидин реализует свой эффект на спинальном исупраспинальном уровнях. Стимулируя пресинаптические α2-рецепторы, онподавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируютNMDA-рецепторы.
В международном клиническом исследовании Тизанидина влечении мышечного болевого синдрома у более 2 тысяч больных была достигнутаэффективность в 89% случаев [172]. Оптимальный выбор препарата из группымиорелаксантов должен осуществляться с учетом индивидуальных особенностейпациента, т.к. отношение ожидаемой пользы к возможным рискам нежелательныхявлений очень варьирует для каждого пациента с миофасциальной болью [33].Антидепрессанты, особенно трициклические, и ингибиторы обратногозахвата серотонина и норадреналина, оказывают анальгетическое действие прихронических ревматических болевых синдромах, включая и хроническую БНС,при которых анальгетики и НПВП оказались не очень эффективными [210].
Рядсистематических обзоров позволил сделать вывод о наличии умеренныхдоказательств того, что антидепрессанты неэффективны при хронической БНС[204; 235; 238], однако, слабый обезболивающий эффект в последнее время все женаблюдается, с уровнем эффективности, близкой к анальгетикам [210]. Как показаланализ обзора исследований авторов Кокрановского сообщества, посвященныхлечению неспецифической БНС антидепрессантами, не было установленодостаточного количества данных, доказывающих их эффективность в уменьшенииболи, улучшении настроения и функционального статуса [178].Таким образом, лекарственные препараты для облегчения симптомов БНСследует назначать на регулярной основе, а не по мере надобности [158]. Лечение,направленное на снижение симптомов БНС, в полной мере применяется только свременнойилинизкойэффективностьюисдругимидоступныминемногочисленными методами [213].Немедикаментозныеметоды лечения БНС всегда представляли высокийинтерес.
Это связанно со значительной аллергизацией населения, возникновения19отрицательных фармакогенетических эффектов, а также по экологическим иэкономическим причинам [32; 74; 100; 110].Мануальная терапия является альтернативным и довольно эффективнымметодом лечения у пациентов с острой или подострой болью внизу спины [52; 123;135]. Данные систематического обзора свидетельствуют о высокой эффективностимануальной медицины и обычной фармакотерапии при миофасциальных БНС[244]. Применение комбинации разнообразных методик мануальной терапииулучшает краткосрочный прогноз при острой БНС.
Обоснованное сочетаниемедикаментозной и мануальной терапии значительно повышает эффективностьлечения, уменьшает длительность и кратность использования фармакологическихпрепаратов и, следовательно, риск развития нежелательных побочных реакций [9;85].Включение мануальной терапии в стандартное лечение более эффективно,чем применение только стандартной терапии (уровень доказательности – В) [178].Считается, что эффективность мануальной терапии может быть получена привысоком методическом уровне ее выполнения и при сочетании с лечебнойгимнастикой, а также другими физическими методами лечения [71]. Определенныеметодики мануальной терапии, как правило, заключающиеся в растяжении мышц,постизометрической релаксации,позволяют снизить боль и восстановитьнарушенные функции в тех случаях, когда БНС сохраняется более шести недель[54; 42; 160].
Деблокирование позвоночных и других суставов, блокированных врезультате ущемления менискоидов, как основной метод мануальной терапии,позволяет добиться снятия мышечных контрактур в фиксационно-двигательныхпозвонковых сегментов и суставах, активизировать мышечное расслабление [79;87]. J.C. Licciardone и соавт. (2003) сообщили о снижении болевого синдрома втечение первого месяца в результате проведения мануальных методов лечения.Данное исследование по оценке эффективности мануальной терапии былопроведено в центре здоровья Техасского университета (США) на 91 пациенте сБНС [194].20Проведенное исследование на кафедре мануальной терапии ФПО ПервогоМГМУ им.
И.М. Сеченова доказало целесообразность применения методовмануальной терапии у пациентов с хроническими соматоформными болями вспине. Авторы сделали вывод о том, что включение мануальной терапии вкомплекс реабилитационного лечения пациентов с хроническими БНС на фонепограничныхпсихическихрасстройствповышаетэффективностьвосстановительных мероприятий как за счет коррекции патологии опорнодвигательного аппарата, так и за счет улучшения церебральной гемодинамики [50].Клиническое исследование 115 пациентов с болями внизу спины вуниверситетской больнице в Австралии (1999-2001 гг.) с целью сравнениямануальной терапии, акупунктуры и медикаментозного лечения у данныхпациентов, показало, что группа, лечившаяся мануальными методами достигалаположительный эффект в более короткий срок, чем пациенты получавшиефармакологическое или акупунктурное лечение [165].Мануальная терапия эффективна при лечении как острой, так и хроническойболи и входит в состав большинства международных рекомендаций [105; 114; 130;135; 136; 141; 155; 167; 169; 189; 190; 244].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
